【文献译读80】改变慢性阻塞性肺病患者身体活动的干预措施：我们该何去何从？

文献分享会

近年来，评估慢性阻塞性肺病（COPD）患者参与身体活动的结果越来越受到关注。这是因为人们越来越认识到与身体（不）活动有关的健康影响，以及慢性阻塞性肺病患者中身体不活动的高发率。身体活动对普通人群和老年人的好处是有据可查的，包括减少心血管疾病、2型糖尿病、癌症、痴呆症、跌倒风险和全因死亡率。身体活动还与更好地保护骨质、提高生活质量和改善认知功能有关。有趣的是，身体活动的增加对（心血管）发病率和死亡率的保护作用已被证明是独立于身体健康水平的。不运动已被证明在慢性阻塞性肺病患者中非常普遍。活动时间比活动强度略有减少（分别为健康对照组观察值的57%和75%）。身体活动的减少在疾病的早期就已经存在，并随着疾病严重程度的增加而恶化。即使是不知道自己气流受限的（前）吸烟者，与没有气流受限的（前）吸烟者相比，身体活动也有所减少。与其他慢性病，如糖尿病和类风湿性关节炎相比，不运动在慢性阻塞性肺病患者中更为普遍。近年来，人们还研究了身体活动与与慢性阻塞性肺病患者具体相关的健康结果的关系。已经证明，增加参与身体活动与减少入院和死亡的风险有关。从临床前COPD患者（即不知道自己气流受限的（前）吸烟者）中收集的数据得出结论，不活动和吸烟，而不是COPD这种疾病，是发展为合并症（心血管、代谢和肌肉骨骼疾病）的主要风险因素。患者随着时间的推移逐渐减少身体活动。也有一些关于活动行为变化对健康状况影响的数据。Esteban等人的研究表明，在2年的随访中，增加身体活动的患者在接下来的3年中需要住院的病情加重率有所下降。逐渐减少活动量的慢性阻塞性肺病患者增加了他们的死亡风险，并显示出更快的疾病进展。身体活动与健康结果的这些联系，以及慢性阻塞性肺病患者不活动的高发率，使人们对增加这一人群的身体活动参与的干预措施越来越感兴趣。 

在本期的《欧洲呼吸杂志》中，Mantoani等人报告了对60项干预性研究的系统回顾，这些研究将身体活动作为COPD患者的结果进行评估。确定了七个干预组，包括咨询干预、肺康复计划和支气管扩张剂的药物治疗。作者的结论是，咨询方案，特别是与辅导干预相结合时，以及持续时间较长（>12周）的肺康复方案在改变身体活动行为方面具有最大潜力。Mantoani等人的综述中描述的其他干预措施，如饮食干预、氧疗、支气管扩张剂、无创通气和神经肌肉电刺激，可能不应该被视为有效的独立干预措施。这些疗法可以作为咨询和康复干预的辅助手段，以减轻症状并促进参与身体活动。纳入的研究总体质量不高，因此，不同的干预措施对身体活动水平的相对益处仍有争议。根据Mantoani等人提供的数据和我们自己的经验，可以为这一领域的未来研究重点提供一些建议。Mantoani等人报告说，在肺康复计划之后，身体活动的平均水平有了小幅提高，而在持续时间较长的计划之后，观察到的变化略大。这些发现与心脏和骨科康复计划的结果是一致的。在这些人群中，也有研究表明，大多数患者在康复项目中急性增加接触结构化和有计划的身体活动（即监督下的运动训练）后，未能保持积极的生活方式。这并不奇怪，因为这些康复计划的重点主要是增加功能锻炼能力和改善症状，而不是改善身体活动。康复计划通常不包括旨在改变康复环境之外的日常生活中的身体活动行为的具体内容。这可能解释了为什么Mantoani等人所回顾的身体活动咨询干预比康复计划在改变身体活动方面更持续成功。改变身体活动行为的咨询干预的有效性已被证明与动员社会支持和使用既定的行为改变策略有因果关系。这些策略包括自我监测、刺激控制、问题解决、预防复发管理、目标设定、自我强化和制定行动计划。还有人建议，在这些干预措施中，不仅要评估实际行为（即参与身体活动），还要评估改变的准备和动机。这些建议与美国心脏协会最近的指导方针是一致的，即在促进定期身体活动的干预中，提倡使用动机访谈以及目标设定、自我监测和高接触频率。 

向用户提供反馈的可穿戴监测器已被用作许多身体活动咨询干预的治疗部分。这些基于家庭的计步器行走项目成功地让久坐的成年人每天多走2000步（30%）。Mantoani等人所做的综述中包括的咨询干预的效果，与对照组相比，平均增加了600到3000步（-20%）。我们最近在本中心观察到，参加肺康复计划后，每天至少增加1000步的身体活动的可能性从功能锻炼能力严重下降（6分钟步行距离（6MWD）<300米）的患者的18%逐渐增加到功能保存较好（6MWD>450米）的患者的52%。我们还观察到，在病情加重相关入院后立即招募的患者中，身体活动指导干预并不有效。因此，功能锻炼能力保存水平较好的患者可能是身体活动指导方案的良好人选。功能能力下降较严重的患者可能应首先转到肺康复计划，以增加其功能储备。对这些患者来说，将身体活动指导干预的内容纳入肺康复计划可能也是一个有吸引力的选择。在Mantoani等人评论的最终纳入日期之后发表的两项随机对照试验研究了这种综合方法。Cruz等人观察到身体活动的增加，而Burtin等人的研究中没有观察到联合干预的额外效果。纳入的患者特征的不同可能导致了不同的结果。Cruz等人研究的是功能锻炼能力和肺功能保存较好的患者，而Burtin等人招募的对象受损较严重。对于这些受损较严重的患者，联合干预的时机可能并不理想。我们已经观察到，在康复过程中，患者通过参与计划本身已经大大增加了他们的身体活动水平。因此，病人发现在参加康复计划的同时，很难进一步增加他们在家中的日常活动参与。在一项随机对照试验的亚组分析中，Altenburg等人也观察到，在康复计划中提供的身体活动辅导干预，与作为独立干预的辅导相比，对受损程度较低的病人的改善较少。基于这些观察，未来的研究应该集中在将身体活动辅导元素纳入康复计划的最后阶段。在参与肺部康复计划结束后，病人回到他们的家庭环境，继续这些辅导干预似乎也很关键。 

为了掌握这些干预措施中身体活动的所有方面，有人建议将身体活动的客观评估与简短而有效的病人报告结果问卷相结合，重点关注与症状有关的身体活动的困难。很明显，除了功能能力和活动中出现的症状，行为和环境因素也与COPD患者参与日常身体活动有关。在干预研究中，应登记参与身体活动的已知相关因素和潜在障碍，如环境因素（如季节变化、日照时间和从事身体活动的合适基础设施的可用性）和行为因素（如在监督下的运动干预之外从事身体活动的特定动机和对从事这些日常活动的潜在益处的健康信念）。Altenburg等人[30]的研究很好地说明了在旨在改变身体活动行为的干预过程中，身体、环境和行为因素之间的复杂相互作用。他们向三个不同的病人群体提供了相同的身体活动咨询干预。虽然该干预措施作为一种独立的治疗方法对功能锻炼能力有中等程度损伤的病人是有效的，但在与康复计划相结合的情况下，对身体机能较差的病人则效果较差。后者的病人很可能在从事身体活动时感到更多的困难，这可能解释了反应的部分差异。遗憾的是，从事身体活动的困难没有被直接评估。与预期的情况相反，干预措施在第三组功能锻炼能力保存较好的病人中也不太有效。预计这些病人在参与身体活动时感觉到的困难较少。可能是动机因素或健康信念（不幸的是，这些因素也没有被直接评估）与在这一组中观察到的较小效果有关。

综上所述，改变身体活动行为的策略在COPD人群中越来越受欢迎。我们同意Mantoani等人的结论，即指导性干预和较持久的康复计划对改变身体活动行为具有最大的潜力。日常活动的自我监测、辅导和基于基线背景活动相对增加的目标设定，以及计步器的反馈，已经被证明是身体活动辅导干预的关键组成部分。对于转入康复计划的病人，需要对指导干预的有效性进行更多的研究，这些干预在完成监督下的运动计划后继续进行。建议在未来的研究中使用最近开发的病人报告结果测量方法来捕捉身体活动的不同层面。评估与参与身体活动相关的行为和环境因素也将增加我们对能够解释治疗反应差异的机制的理解。希望这些未来研究的结果将有助于设计最佳的干预措施，以改善COPD患者的身体活动参与。

转自：“一起学科研”微信公众号

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