文献分享会
摘要
在慢性阻塞性肺病（COPD）患者中，增加身体活动（PA）的广泛干预措施还没有得到系统的评估。我们旨在对评估慢性阻塞性肺病患者PA结果的干预性研究进行系统回顾。
2015年3月，我们在五个不同的数据库（Medline、Embase、PsycINFO、CINAHL和Web of Science）中进行了系统检索。两位独立评审员根据纳入标准（由肺活量定义的COPD；前瞻性、随机/非随机研究、队列和以PA为结果的干预措施的实验研究）对研究进行分析，提取数据并评估证据的质量。
60项研究被纳入。确定了七个干预组。PA咨询增加了COPD的PA水平，特别是与教练员相结合时。13项研究显示肺康复（PR）对PA有积极影响，而7项研究显示没有变化。所有三个持续时间大于12周的PR项目都增加了PA。总体而言，证据的质量被评为非常低。
专注于增加PA的干预措施和较长的PR项目，可能对COPD的PA有更大的影响。需要设计良好的临床试验，对COPD患者的PA进行客观评估。
引言
近年来，对日常生活中身体活动（PA）的评估作为一种结果引起了越来越多的科学兴趣，特别是在慢性呼吸系统疾病方面，因为它与死亡率有关系。众所周知，保持PA水平可以推迟甚至预防慢性病的出现。慢性阻塞性肺病（COPD）患者的特点是久坐的生活方式和减少的PA水平。这种不活动是该人群因急性加重而住院和早期死亡风险的一个独立预测因素。因此，改善PA水平被认为是管理COPD患者的一个关键组成部分。
肺康复（PR）是最成功的干预措施，旨在改善慢性呼吸道疾病患者的症状（呼吸困难、肌肉疲劳）、运动能力、与健康相关的生活质量、医疗保健的使用和成本。然而，将运动能力的改善转化为PA水平的增加并不明显，而且仍有争议。使用其他治疗策略，如PA咨询、营养补充、长期氧疗（LTOT）和支气管扩张剂，增加PA水平的能力也在COPD中得到了探索，至今效果不一。这些不同类型的干预措施在最近的两篇综述中被引用，并构成了能够改变COPD患者PA水平的大多数干预措施。因此，我们选择将它们作为本系统综述的搜索策略的一部分，以总结能够增加这一人群PA的广泛干预措施。目前，还不清楚哪种是增加COPD患者PA水平的最佳策略。
最近的系统性文献综述探讨了COPD中PA的决定因素和结果，调查了PA咨询对慢性病中PA和健康相关结果的影响，并概述了旨在增加COPD患者PA的PR以外的PA干预措施的组成部分。这些精心设计和良好开展的系统回顾已经产生了重要的科学知识。然而，目前还没有对旨在改变COPD患者PA水平的干预措施进行系统总结。因此，本研究的目的是对评估COPD患者PA作为结果的干预性研究进行系统回顾。
方法
数据来源和搜索策略
本系统回顾遵循评论与传播中心的手册和PRISMA（系统回顾和元分析的首选报告项目）指南来报告系统回顾分析。2015年3月（最后更新日期）在以下数据库中进行了计算机化文献检索。Medline/PubMed, Embase, PsycINFO, CINAHL和Web of Science。在最终的搜索策略之前，我们根据最近发表的两个相关主题的系统综述，进行了一些预试验性的搜索。我们还根据收录文章的参考书目和PubMed的“相关文章”搜索过滤器对研究进行了手工搜索。
我们的搜索策略包括广泛的具有不同证据水平的改变COPD PA水平的方式（如运动训练、PA咨询、营养补充、LTOT和支气管扩张剂）（详情见在线补充材料）。来自不同数据库的所有文章的书目细节都储存在一个参考文献管理软件文件中（EndNote X7；Thomson Reuters，New York，NY，USA）。我们在EndNote中使用了一个简单的符号系统来记录评审员对每篇文章的收录或排除的决定。关于本系统综述方案的更多细节可以在补充材料中找到。
资格和排除标准
符合条件的研究如果满足以下先验标准，则被纳入。1）人群/参与者：由肺活量测定法定义的COPD患者（即支气管扩张后1秒内强制呼气容积（FEV1）/强制生命力<0.7）。2）研究设计：i）前瞻性纵向研究；ii）随机和非随机临床试验，如果结果是PA，则两组（干预加对照）；iii）队列研究；以及iv）针对COPD患者PA的任何类型干预的实验或试验研究。3）将PA作为结果进行评估的干预研究，定义为“由骨骼肌产生的、导致能量消耗的任何身体运动”。排除标准为非英语的文章、评论文章、说明、社论、定性研究和科学大会摘要。
研究选择
两位独立审稿人（L.C. Mantoani和N. Rubio）根据纳入标准筛选了每篇引文的标题和摘要。评审员对纳入或排除所有检索到的文章的决定被记录在EndNote文件中。可能符合条件的文章被突出显示，并被检索出来进行全文评估。同样的独立评审员评估了剩余的文章，并根据资格标准做出了纳入或排除的决定。审稿人之间的任何分歧通常通过共识解决。持续的分歧由第三位独立评审员（R.A. Rabinovich）来解决。我们记录了所有被排除的研究的书目细节，以及从最终分析中排除这些研究的具体原因（详见补充材料）。
数据提取和质量评估
从每项纳入的研究中，我们在Excel文件中提取并记录了以下信息：作者、期刊、出版年份、研究设计、环境、样本量、盲目性、患者特征（性别、年龄、FEV1和体重指数（BMI））、干预措施（类型、频率、强度和时间）、PA测量、结果和结果。
我们使用GRADE（建议评估、发展和评价的分级）方法来评估所纳入研究的质量。GRADE系统已被许多国际组织采用，是一种透明的方法，旨在帮助系统回顾者和指南作者对证据的质量和建议的强度进行评级。GRADE方法评估了研究的整体质量，并为整个证据体系提供了一个分数，而不是为每项研究打分。因此，我们对所纳入的研究的证据质量的判断是基于对改变COPD患者PA水平的不同干预措施（即运动训练类）的每组研究。两位评审员（L.C. Mantoani和R.A. Rabinovich）评估了证据的质量，并对其进行了相应的分类（高、中、低或非常低）。每个确定的干预类别的证据主体都是从GRADE的高质量水平开始的（真实效果和估计效果之间的置信度高），并因具体原因被降级。因此，质量很低的证据是一个证据体的最低得分。这意味着对估计效果的置信度很低，更多的研究极有可能改变估计效果。关于我们如何使用GRADE系统来判断所纳入研究的质量的更多细节，可在补充材料中找到。
分析和数据综合
正如预期的那样，所纳入的研究中存在明显的异质性，有多种不同的干预措施来改变和不同的方法来评估PA，这就排除了荟萃分析。对检索到的符合条件的研究，使用harvest plots来总结研究结果。尽管不可能对纳入的研究结果进行统计学上的总结，但我们已经根据每个干预措施的类别计算了PA水平的平均变化百分比。这是用每个研究的每个测量变量（主观或客观）相对于基线水平的变化百分比来计算的，然后计算每个干预类别中考虑每个研究的平均变化（作为百分比）。
研究结果
研究的流程图见图1。总共检索到2495篇文章。在去除不同数据库搜索中的重复文章后，分析了2091篇文章。根据标题和摘要的筛选，排除了1946篇文章，剩下145篇文章被认为有资格进行全文分析。从这145篇文章的参考文献中，以及从PubMed的相关文章搜索过滤器中，确定了另外22篇文章适合进行全文评估。由于图1中规定的原因，排除了其中的107项研究后，有60篇文章被考虑在本系统回顾中进行数据提取。
研究概要
在本系统回顾所包括的60项研究中，33项是随机对照试验（RCTs），18项是非RCTs，9项是实验或试点研究（其中6项是随机的）。表1显示了每个研究的参考资料、研究设计、参与者数量、干预类型和测量PA的方法。补充材料中的表S1列出了60项纳入研究的患者特征、执行的干预措施和测量PA的方法的其他信息。确定了七种有可能增加COPD患者PA水平的干预措施。PA咨询、营养补充（饮食干预）、LTOT、支气管扩张剂、夜间无创通气（NIV）、神经肌肉电刺激（NMES）和运动训练（包括PR计划和其他运动干预）。
纳入的研究中有30项使用运动训练作为改变PA水平的主要干预措施（其中20项单独使用PR）。14项研究使用PA咨询，4项研究利用营养补充的好处，3项研究使用LTOT，6项研究使用支气管扩张剂，2项研究使用夜间NIV，1项研究使用NMES作为其主要干预。7项研究结合了两种不同类型的干预措施（例如，PR加PA咨询）。
38项研究通过客观测量（加速度计、多传感器和/或计步器）评估每日PA水平，而27项研究通过主观评估（问卷和/或量表）测量PA水平。四项研究同时使用客观和主观的方法来测量PA。最近的出版物（从2008年至今）选择了比主观工具更客观的方法来测量COPD患者的每日PA水平。
总的来说，修改COPD患者PA的干预性研究的证据质量被评为非常低（表2）。各项研究的严重不精确性和不一致性，以及偏倚风险（缺乏盲目性、隐蔽性和/或随机化过程）和强烈怀疑的发表偏倚（样本量小的研究和没有发表的负面结果）是降低证据质量分数的主要原因。在考虑到人群、干预措施和结果的所有研究中，无论干预类别如何，都发现了直接性。
Harvest plots和干预特征
PA咨询
这一类包括3项研究，其中只提供了关于PA的建议（PA建议），以及11项研究，其中使用了更积极生活的辅导计划（PA辅导），并定期进行活动监测和奖励（图2a）。每个类别中有两项研究将PA干预与运动训练相结合。几乎一半的评估PA辅导对PA水平影响的研究是RCTs，这些研究大多使用客观工具来评估PA水平。大多数研究的样本量较小，包括中度到非常严重的气流受限患者，干预期大于8周。收获图显示，最常见的干预措施是使用活动监视器的PA辅导（图2a）。大多数干预措施（14项中的11项）增加了PA水平，特别是当它们包括客观活动监测时。关于本系统回顾中使用收获图的更多细节可在补充材料中找到。
营养补充
所有使用营养补充剂的研究都是RCTs，75%的研究使用客观工具来评估PA水平。所有的研究都包括了中度到非常严重的气流受限和低BMI（≤20 kg-m-2）的患者。所有研究都为患者提供了至少8周的营养补充。75%的研究显示，治疗后对日常活动水平有积极影响（图2b）。
长期氧疗
所有评估LTOT对COPD患者PA水平益处的研究都是RCTs。纳入的三项研究中，有两项使用加速度计来测量PA水平。患者的特点是中度到非常严重的气流受限，用脉搏血氧仪测量的静息室空气动脉血氧饱和度低（<90%），并且在家里接受LTOT的时间≥8周。LTOT的提供是多样化的，包括使用流动的轻型氧气瓶和氧气浓缩器。在三项研究中，只有一项研究使用流动LTOT来改善COPD的PA水平（图2b）。
支气管扩张剂
大多数关于支气管扩张剂的研究都是RCT，包括中度到非常严重的气流受限患者。噻托品和茚达特罗是最常用的支气管扩张剂，并与安慰剂或另一种支气管扩张剂进行比较。67%的研究用客观工具测量了PA水平，6项研究中的4项每天提供干预措施，持续时间≥12周。如收获图（图2b）所示，六项支气管扩张剂研究中的四项导致COPD患者的PA水平增加。
夜间NIV
有两项研究评估了夜间NIV对COPD患者PA水平的影响。这两项研究都是RCTs，除了夜间NIV外，还利用了运动训练。一项研究主观地评估了PA水平。两项研究都包括严重和非常严重气流受限的高碳酸血症患者。NIV是通过全脸面罩或鼻罩接口使用双水平呼吸机提供的。吸气和呼气压力采用自发/定时模式，并有一个备用频率。干预的时间从3个月到24个月不等。所有关于夜间NIV和运动训练的研究都增加了COPD高碳酸血症患者的PA水平（图2b）。
NMES
在这一领域进行的唯一研究是一项小型试点研究，包括8名中度至重度气流阻塞的患者。用加速器测量PA。NMES通过电刺激作用于双腿的股四头肌（脉冲频率高达19赫兹），每周5天，每次1小时，持续8周。NMES并没有改变COPD患者的日常活动水平（图2b）。
PR和其他运动干预措施
单独的PR
60项纳入的研究中，有三分之一（n=20）使用PR作为主要干预措施。65%的研究是非RCTs，20项研究中的11项用客观测量评估了PA水平。大多数研究包括中度至重度气流受限的患者，并涉及高强度的连续运动训练（初始工作量≥运动能力的60%），每周至少两次，时间至少为7周。训练强度的处方是基于感知努力量表（Borg量表）、心率和运动能力（工作率或最大耗氧量）。13项研究显示对COPD患者的PA水平有积极影响，而7项研究显示没有变化。有趣的是，所有涉及>12周PR计划的3项研究显示对COPD患者的PA水平有积极影响（图2c），而在≤12周的训练计划中，17项研究中只有10项增加了PA。
其他运动干预
12项研究使用了广泛的运动训练，包括步行计划、家庭训练和自我管理计划（图2c）。大多数的干预措施是基于步行运动训练，频率为每周至少三次，时间至少为6周。规定的训练强度是基于感知到的呼吸困难（博格量表上的中度到有点困难）、初始最大心率的百分比或步行测试中达到的最大距离/速度的百分比。这些研究中有一半显示慢性阻塞性肺病患者的PA水平没有变化。这种策略是住院病人最常使用的干预措施。
PR与其他运动干预相结合
八项研究将PR方案与其他干预措施相结合。其中5项研究增加了COPD患者的PA水平（图2c）。
不同干预措施对日常活动水平的影响
图3总结了根据所确定的七类干预措施，相对于基线的PA水平的百分比变化。总的来说，在同一干预类别中，主观方法与客观测量相比，显示出更高的PA变化百分比。PA咨询和支气管扩张剂在治疗后对PA水平产生了类似的改善（分别为19%和21%）。NMES和LTOT分别使COPD患者的日常活动水平增加9%和6%。营养不良患者的营养补充和夜间NIV结合高碳酸血症患者的运动训练对PA水平影响最大，治疗后分别增加53%和48%。运动训练方案（PR和其他运动方案）使日常活动水平增加了12%。不出所料，常规护理并没有增加COPD患者的PA水平（治疗后平均减少4%）。
讨论
本系统综述通过识别和总结改变COPD患者PA水平的广泛干预措施，为研究人员和临床医生提供信息。不幸的是，由于数据的异质性，不可能对结果进行正式的荟萃分析。此外，证据的质量仍然很低，主要是因为各研究之间存在严重的不精确性和不一致性，以及偏倚的风险。
能够改变COPD患者PA水平的干预措施
COPD患者的PA受到症状（即呼吸困难、疲劳）的限制，也受到社会心理/行为因素的影响[80]。公共活动辅导是一种常见的策略，通过改变患者的行为来刺激他们进行更高水平的日常活动。通常，这些干预措施利用自我调节理论的一些要素。利用对PA水平的准确评估和反馈，个性化的PA目标和/或定制的激励信息，患者能够从成功和失败中学习，以制定有效的行为策略来实现他们的目标。有趣的是，PA辅导（有活动监测，如使用计步器）是增加COPD患者日常活动水平的一个非常成功的干预措施（图2a）。这种类型的干预是非常有前途的，应该在更大的试验中进行探索。不幸的是，这类研究中的大多数样本量都很小（图2a）。其他类型的PA咨询干预，如单独的PA建议或与运动训练或辅导相结合，也应进一步探讨。迄今为止，现有的少数研究结果仍有争议，不支持坚实的临床决策。
六项支气管扩张剂研究中，有四项显示COPD患者的日常活动水平有所改善（图2b）。然而，当考虑使用客观工具评估PA水平的研究时，只有一半的研究显示出积极的影响，而另一半研究显示PA没有变化。需要进行严格的、有足够动力的RCT，以支气管扩张剂为主要干预措施，旨在增加PA水平，并对日常活动进行客观测量，以澄清支气管扩张剂在改善PA方面的作用。
尽管营养补充和夜间NIV可以增加COPD患者的PA水平，但这些方法的适用性仅限于非常具体的患者亚群。夜间NIV与运动训练相结合，可以增加高碳酸血症患者的PA水平。遗憾的是，没有研究探讨过单独使用夜间NIV的效果。同样，饮食干预在低BMI（≤20 kg-m-2）的COPD患者中产生了PA水平的增加。这种干预措施的合理性很差，这些结果不能扩展到整个COPD患者群体。然而，它们确实表明，针对疾病特定方面的干预措施，如夜间NIV情况下的夜间通气不足和营养补充情况下的营养状况不佳，可以对COPD患者的活动水平产生积极影响。因此，在针对特定患者表型的具体干预措施中，可能需要针对特定的患者亚群。为了证实这一假设，需要在这些领域进行更多的研究。
LTOT和NMES是对COPD患者的PA水平影响最小的干预措施。当考虑到PA的客观测量时，LTOT并没有在这个人群中产生PA水平的增加。同样，NMES也没有改变COPD患者的PA水平。也许这些干预措施与其他旨在增加PA的方法（如PA指导）相结合可能是有用的。需要更多的研究来探索这种可能性。
正如所料，运动训练是改变COPD患者PA水平的最常用策略。然而，PR方案对增加PA水平的效果仍有争议。13项研究显示PA水平增加，而7项研究显示干预后没有效果。有趣的是，所有未能改善PA的研究都使用了持续时间≤12周的方案。所有涉及超过12周的方案的研究显示对PA有积极影响。如果考虑对PA进行客观测量的研究，甚至有更高比例的方案≤12周的研究（9项研究中的6项）显示PA水平没有变化（图2c），而用主观工具评估PA的大多数研究显示PR的积极影响。由于慢性阻塞性肺病患者大大高估了他们在日常生活中的活动水平，这一发现可能表明，"短 "公关方案可能对患者对日常生活活动的感知产生积极影响，但在客观测量时并没有提高他们的PA水平。相反，较长的方案（>12周）似乎取得了更好的效果。可能，将PR项目的收益（即运动能力）转化为更积极的生活方式需要更长的训练时间。
其他运动干预措施也能够对COPD患者的PA水平产生积极影响。散步计划已被普遍用于提高PA。步行是患者的一项常规活动，而且容易进行。当考虑这一策略时，干预的持续时间（≥30分钟-天-1）和频率（在至少3个月的时间内每周至少三次）似乎很重要。同样，步行计划的干预强度可能是成功的一个关键因素。当步行项目涉及高代谢需求的活动（即最大心率的75%），结果似乎更好。如图2c所示，PR与其他干预措施相结合时，也可以对日常活动水平造成积极影响。
活动水平的百分比变化
尽管研究的异质性使我们无法进行荟萃分析，但图3总结了不同干预措施对COPD患者活动水平的影响。该图必须谨慎解释，因为我们计算了每个干预类别相对于基线PA水平的平均变化，只是为了说明问题，让人们对我们发现的不同干预措施的影响程度有一个印象。然而，由于数据的异质性，没有应用混杂因素（如FEV1、性别或年龄）的校正。如图3所示，大多数使用客观测量PA的干预措施能够显示活动水平增加了10-20%。正如预期的那样，与大多数研究中的客观测量相比，主观方法高估了PA水平。
未来的研究方向
尽管PA在COPD中很重要，但评估干预措施对该人群PA水平影响的研究总体上质量不高。未来的研究应该集中在设计良好的试验上，有适当的随机化、隐蔽性和盲法过程。除了证据质量差之外，目前关于该主题的文献解释也可能受到出版偏倚的限制（即由于未报告的研究概率高）。为了阐明干预措施对COPD患者PA水平的影响，有必要进行负面或缺乏影响的研究。此外，只有少数研究探讨了住院期间干预措施的益处。COPD患者在急性恶化住院期间和住院后，PA水平受到影响。因此，需要采取旨在提高加重期间和加重后早期PA水平的干预措施。此外，应探讨其他干预措施的益处，如吸气肌训练、高强度间歇训练、下坡步行和/或非线性运动训练。最后，与其他生活方式的习惯一样，练习PA可能有很强的行为因素。因此，为了改善COPD患者的PA水平，可能有必要识别并减少这些患者花在久坐行为上的时间[89]。此外，慢性阻塞性肺病患者需要适应性的行为改变，以便在日常生活中的高PA水平上取得显著和持久的效果[90]。
总之，运动训练对PA水平的益处仍有争议。然而，在提高慢性阻塞性肺病患者的PA水平方面，持续时间较长的方案比短方案更有效，可能需要促进行为的改变。有活动监测器反馈的PA指导是一种非常有希望的干预措施，以提高COPD的日常活动水平。将这种类型的方案与运动训练相结合，特别是长期方案，有可能通过将运动训练提供的能力增加与PA辅导方案促进的行为改变相结合来加强效果。同样，针对PA的潜在决定因素的干预措施，如对恶病质患者的饮食干预和对高碳酸血症患者的夜间NIV与运动训练，可能有助于增加COPD患者中非常特殊的亚组的PA。在这一人群中，LTOT和NMES似乎不能提高PA，但与其他策略相结合可能是有用的。支气管扩张剂可能对COPD患者的日常活动水平产生积极影响。
转自：“一起学科研”微信公众号
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