导语
由于侧支损失和支架长度长，导致较高的再狭窄和再闭塞率，因此内膜下寻径再进入真腔(STAR)技术不适合在慢性完全闭塞经皮冠状动脉介入治疗（CTO PCI）期间常规使用。中国医学科学院阜外医院赵杰教授在一次会议中就“内膜下斑块修饰技术启动时机和注意事项”作汇报，并强调内膜下斑块修饰(SPM)，STAR without stenting，随着循证证据累积，会逐渐成为投资技术的核心。
内膜下斑块修饰(SPM)：概念与沿革
1.直面失败——PCI最后的堡垒
CTO-PCI近10年发展迅速，路径更新、逆向技术及器材、ADR技术；但即使在大型中心，CTO开通失败率仍在10-15%。
2.不理想开通CTO——不如不做
阜外CTO-PCI回顾性队列研究，CTO不理想开通约占总人群1/6比例；CTO病变不理想的开通不仅增加患者住院期费用，而且显著增加远期硬终点事件风险；即刻结果中，不理想开通的病例大部分源于主要分支闭塞，主要分支闭塞与远期心梗事件显著相关。
3.反败为胜——SPM
内膜下斑块修饰（Subintimal Plaque Modification）在CTO PCI技术过程中，穷尽传统技术无法实现CTO即刻理想开通时；在CTO PCI终止手术之前，用球囊通过对CTO体部进行修饰(内膜下球囊主动扩张，广义上也包括 carlino等非球囊技术)；投资技术的核心。
4.实施情况
内膜下导丝无法进入远端真腔；无法保护重要分支；提高未来二次PCI成功率。
技术的发展经历了多次革新。STAR技术，2005年由Antonio Colombo提出，核心是由真-假-真腔置入支架技术，较长的内膜下通道，增加ISR和血栓风险，沿途分支闭塞。投资技术(investment procedures) ，2013年W M Wilson提出，当远端管腔再进入失败或分支大量丢失，6~8周后择期再次尝试。STAR后延迟支架置入(DSS) ，2015年Gabriella Visconti提出，夹层愈合，更短的支架长度，更优的临床结局。内膜下斑块修饰(SPM)，STAR without stenting，随着循证证据累积，SPM逐渐成为投资技术的核心。
内膜下斑块修饰(SPM)：循证证据1
关于SPM与再次手术成功率，一项研究纳入PROGRESS-CTO中接受SPM患者，观察终点是SPM能否改善患者的SAQ评分(西雅图心绞痛问卷评分)。主要结果是CTO病变特点，伴有近端纤维帽模糊不清(5 4%)、中/重度钙化(73%)、中/重度扭曲(6 3%)和高J-CTO评分(平均3.2±1.1)。
主要结论是SPM后再次开通成功率高。1.后续再次CTO PCI的技术成功率、手术成功率很高(两者均为83%)。2.住院期间主要不良心血管事件的发生率可接受(3.3%)。3.超过60天再次尝试的技术和手术成功率更高(94%对69%，P=0.015)。4.后续手术时间平均为147分钟，造影剂量为185ml，放射线剂量2.5Gray。
内膜下斑块修饰(SPM)：循证证据2
OPEN CTO亚组分析主要结论：SPM促进生活质量改善。
研究对象是OPEN-CTO的12个中心，138名CTO-PCI失败患者。观察终点是SPM能否改善患者的SAQ评分(西雅图心绞痛问卷评分)。
研究发现SPM不增加院内总MACCE事件、心肌梗死、卒中、冠脉穿孔的不良事件，两组无明显差异。术后1个月随访时的SAQ总分的改善程度、SAQ心绞痛评分的改善程度，SPM组显著优于未SPM组。
内膜下斑块修饰(SPM)：循证证据3
传统SPM与改良SPM的差别：传统SPM是导丝通过内膜下进入远端后，在闭塞段进行球囊扩张。改良SPM结合了ADR技术，利用 Stingray球囊在闭塞段以远，远端纤维帽以远部位进行多次穿刺操作后，在整个闭塞段用型号更大球囊扩张，球囊-管腔0.75:1或1:1，扩张区域更长，接近或超过CTO病变长度。近端使用延长导管以减少内膜下血肿。
A:传统SPM；B:改良SPM。
改良SPM与血管再通率。研究设计如下，研究对象：54例CTO PCI失败患者，22例接受改良SPM，32例接受传统SPM。观察终点是血管再通率。
主要结论：改良SPM增加术后30-90天血管再通率。后续随访中 TIMI 2-3级血流者，改良SPM组显著高于传统 SPM组(90.9% vs.62.5%,P<0.05)。与传统的 SPM技术相比，基于Stingray球囊的改良 SPM 技术具有更积极的延长导管应用、更大的球囊尺寸和更长的修饰长度，可以在术后 30-90 天显着增加血管再通率。
内膜下斑块修饰(SPM)：实施策略
SPM启动时机主要在常规介入操作过程中，前向不能开通CTO时，到达终止手术操作的标准：造影剂剂量、放射时间、操作时间、手术残余风险较高时，需要考虑启动SPM技术，为第二次介入操作的成功积累基础。
Hybrid algorithm 2.0：
技术要点：
1.对手术过程的理性判断和综合评估
决定转为失败模式(failure mode)后，考虑备选策略，首选SPM。
2.分析PCI失败原因
有助于为 SPM 制定操作策略。
3.技术参数建议：力保前向TIMI3级血流
球囊型号：与血管直径1:1或2.0mm；扩张范围≥50%CTO病变范围。
4.延迟支架置入
SPM的关键即在首次手术期间推迟支架植入。延迟后夹层愈合、血肿吸收将减少后续支架置入数量、保留更多分支。
5.再次干预时机
目前尚无统一共识，一般建议至少8周，同时可参考临床症状。
6.警惕并发症风险：穿孔
确保SPM启动时导丝位于血管结构内。多角度投射，knuckle技术。
内膜下斑块修饰(SPM)& DCB
63岁男性患者，CABG。
初次干预
A：初次造影提示LCX CTO，同侧心外膜侧枝，桥血管。尝试逆向，未能通过侧枝；尝试前向，未能通过近端纤维帽。Scratch-and-go+STAR，SPM采用普通球囊2.0*20/2.5*15/3.0*30+药物球囊3.0*30。B：初次干预结束造影，多发夹层，主干3级血流。
二次干预，1月后。
C：复查造影提示部分夹层愈合，边支显影。通过双腔微导管送导丝至OM1、OM2，完成PCI。D：二次干预后造影。
总结
1.内膜下斑块修饰（SPM）是反败为胜的利器。
当传统的前向和逆向技术失败时，最终CTO PCI的成功在很大程度上取决于SPM。
2.可靠的投资策略。
基于现有证据，SPM显示出较高的血管通畅率，同时围术期并发症的风险没有增加。
3.策略积极，手法谨慎。
球囊直径与血管直径1:1或2.0mm。扩张范围≥50%CTO病变范围。严防并发症。
4.方兴未艾，前景广阔。
期待更优化的SPM经验，更创新的SPM术式，更多的临床数据(对硬终点的改善等)。
转自：“医谱学术”微信公众号
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