导读
左心耳封堵术（LAAC）是预防非瓣膜性房颤患者卒中及体循环血栓栓塞事件发生的重要方法，手术的成功不仅仅取决于术者的技术水平以及其他影像学的支持，对于手术并发症的识别、预防和处理也是手术成功与否的关键。来自四川省人民医院的曾杰教授长期从事心血管疾病诊疗工作，具有丰富的临床知识，擅长各类成人及儿童先天性心脏病的介入微创封堵术，也是国内最早独立开展心房颤动左心耳封堵术的术者之一。下面，就由曾杰教授为我们带来“LAAC并发症的识别及处理”。
一、LAAC概述
自左心耳封堵术引入我国起，植入量和开展医院数量不断增长，2021年开展LAAC的医院达到550家，LAAC植入例数近14000例。我国的左心耳封堵术发展迅速，目前已成为全球继美国之后第二大左心耳封堵术开展国家。
左心耳封堵随访停药率临床数据显示，随着术者手术经验的增加，器械植入成功率已达到98.5%；术后45天leakage<5mm比例超过98%；12月后停用华法林比例已超过99%。
二、LAAC术中并发症的识别及处理
LAAC术中并发症主要包括：穿刺相关并发症、血栓、空气栓塞、穿孔以及器械脱落。
1.穿刺相关并发症
（1）股静脉穿刺
行股静脉穿刺时，易发生股动静脉瘘、股静脉血肿等并发症。据统计，中国医生行LAAC常见的穿刺并发症是动静脉瘘，最主要的原因就是穿刺过低，可能是由于既往腹膜后血肿的教训太深刻。按照标准流程，股静脉穿刺位置要求在髂前上嵴到耻骨联合连线的腹股沟韧带下2cm处。但目前很多临床医生穿刺选在腹横纹下3-4cm处，因为左心耳封堵装置都是采用传输鞘，对周围的组织，包括股动脉越往下分叉越多，因此造成的股动静脉瘘的比例明显增加。所以说，穿刺部位的选择一定要合理。
①识别：进针回血，血液为鲜红色或出血较快；压力传感器血压较高。
②预防：若发现穿刺到股动脉，切勿进鞘扩张，应马上撤针按压止血。
③处理：若穿至动脉，按压止血无效时可考虑血管缝合器或覆膜支架。
（2）房间隔穿刺
现在的心耳封堵都是从下腔静脉，通过房间隔，然后再到左心耳部位进行封堵，要求穿刺位置偏后、偏下，因为左心耳是向前、向上、向左生长。房间隔穿刺需仔细定位，因定位错误或患者解剖特异可误穿至主动脉、冠状窦、房后壁、肺动脉，引发心包填塞。
①识别
确定穿刺位点进针后，首先回抽见血，若无回血则未至左房；
回抽见血后，打造影剂验证，若在左房弥散则穿刺成功，若未弥散则可能误穿至其他部位。
②处理
若验证发现误穿，不可进鞘扩张，撤出穿刺针观察，大多数情况下无碍；
若患者出现大量心包积液，可行心包穿刺引流。
③预防
防止房间隔穿刺误穿的关键在于正确的穿刺位点；
TEE下使用双腔平面与短轴平面确认穿刺位点最安全；
DSA下通过PA体位与RAO体位确认穿刺位点，置入冠状窦电极做标记更安全。
（3）穿刺针塑形
局部塑形vs 前部长段塑形（更优），房间隔穿刺针的不恰当塑形不仅为手术带来不便，更有可能发生严重并发症。预防：穿刺针塑形时禁止对穿刺针针尖塑形。
2.导管血栓
鞘管进入心脏后，若患者为高凝体质或没有及时肝素化容易发生导管血栓（多见于左房）。
①识别：TEE下可观察到导管口或导管壁上附着有飘动的物质，多为絮状物。
②预防
使用鞘管前用肝素水进行充分冲洗；
术中规范抗凝（肝素、ACT检测），保持ACT在200-300s左右；
避免器械长时间在左房滞留。
③处理
若发现导管血栓，应立马抽吸，避免向前抽吸；
对于无法抽吸出来的血栓，可缓慢经导管给予肝素，使血栓溶解。
3.空气栓塞
术中因导管没有充分冲洗或手术操作不当，可致空气栓塞，引发患者心梗、肺栓塞、脑栓塞等识别。
①识别
DSA下可见高亮斑点随血液运动；
胸痛+ST段抬高（最常见于Ⅱ、Ⅲ、aVF）；
患者伴出汗与血压降低。
②预防
所有导管充分冲洗；
保持所有系统保持密闭，术中先抽再打，严格排气；
关注患者房压，防止负压吸入大气；
抽出导管动作轻柔缓慢，防止产生负压。
③处理
嘱患者咳嗽；
含服硝酸甘油；
镇静剂、镇痛剂和升压药的应用；
冠脉造影有利于气泡的迅速排出（压力迫使气泡离开主要分支）；
若发现空气栓子在主动脉根部震荡，可穿动脉通路，缓缓置入导管抽空气栓子。
4.心脏穿孔
因心耳较薄，术中不恰当的导管操作极易造成心脏穿孔，引发心包填塞，最常发生于封堵器放入后或者进行心耳操作时。
①识别
X线相：心影搏动消失、半环状透光带。
超声：心包积液、右侧房室舒张受限、下腔静脉扩张。
体征：血压低、奇脉、心率先慢后快、心音遥远、心跳呼吸骤停。
症状：呼吸困难、烦躁、意识模糊、意识丧失。
②预防：进行鞘管操作时无猪尾不前进，动作轻柔。当鞘管靠近心耳壁时不可送入猪尾，否则打直的猪尾也容易损伤。
③处理：若明确有较大量的心包积液，应立即行心包穿刺，外科备台。
若封堵器已展开，切忌回收，封堵器有助于阻隔血流；一旦回收封堵器可造成创口增大，引发急性心包填塞。密切关注体征，升压药、鱼精蛋白（心包稳定后）等应用。若心包腔内血液凝固，可尝试用血栓抽吸导管，利用负压抽吸。
5.器械脱落
实际上，临床只要严格遵循手术原则，左心耳封堵器脱落的概率非常低，是一种罕见的并发症。但是一旦发生就可能造成恶性心律失常、急性心衰、心脏/主动脉破裂、重要脏器栓塞，甚至死亡。
①识别：封堵器释放前后需造影确认是否存在位移或脱落。
②处理：一旦发现移位或脱落，可用猪尾顶住封堵器或置于二尖瓣口部，防止封堵器继续移动。封堵器脱落后大多会滞留于主动脉，穿刺股动脉上16F大鞘、鳄嘴钳；以鳄嘴钳寻找封堵器，并抓住封堵器一端，拉向鞘管至鞘管口部后，一边注入冰盐水，一边回收封堵器。
注意点：穿刺股动脉前要评估患者股动脉情况，行左心耳封堵术高龄患者多，务必要先用小鞘评估入路，看患者能否承受14F或16F的大鞘。另外，如果封堵器脱落在左心室，不要强行在左心室抓取，否则可能会破坏二尖瓣或主动脉瓣，即使强行把封堵器从左心室拿出来，也有可能造成主动脉瓣严重关闭不全，导致更大的手术或者换瓣。
三、LAAC术后并发症的识别及处理
LAAC术后并发症主要包括：心包积液、器械脱落、DRT。
1.迟发性心包积液与器械脱落
注意有盘式封堵的迟发心包积液：3个月/6个月后肺静脉磨损（切割效应）、远端张开的倒钩也有可能因长期的相互作用而撑开，划破左上肺静脉或肺动脉。
①预防：盘式封堵器应避免固定盘不对称受力，或双盘之间拉力过大。避免外盘过大或进入肺静脉嵴，对心耳壁有长期的切割作用。
②处理：加强对患者术后的护理工作以及随访工作。发现有迟发性心包积液，及时行心包穿刺引流。
2.器械表现血栓（DRT）
临床上，DRT虽不常见但有研究表明DRT与栓塞事件呈正相关，仍需重视。在一项研究中共检索了66篇文献，共计10153名患者，DRT事件的发生率在3.8%左右（3.1%-4.6%），DRT事件的发生率在Amplatzer与Watchman中没有差异（3.6%vs.3.1%）。
根据多项前瞻性多中心研究的荟萃分析发现：DRT阳性患者缺血性事件发生率为13.5%，DRT阴性患者的缺血性事件发生率为4.4%，器械相关血栓与缺血性事件的发生率具有显著相关性。
①预防
优化植入策略；
有效抗凝方案；
氯吡格雷测试；
改进器械设计；
食道超声随访。
②处理
延长华法林时间；
更换新型口服抗凝药；
更换抗血小板药物；
使用低分子肝素；
手术方法。
总结
左心耳封堵术操作相对简单安全，但仍需关注并发症的预防、识别和处理。并发症的处理本着“预防为主、早发现、早治疗”的的原则，将损伤降到最低。曾杰教授提到，随着技术的更新与发展，未来新的器械可以帮助我们进一步优化LAAC。
转自：“医谱学术”微信公众号
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