原创 双鸭山科研小黑屋 双鸭山科研小黑屋 2022-04-27 19:45
作者：何里香
随着科学进步，冠脉造影技术逐渐成熟，目前已经成为心血管医生诊断和治疗冠心病的利器。然而，随着造影技术广泛使用而出现的一些新的临床问题逐渐引起众多临床医生的关注今天小编要给大家介绍正是在贯穿冠脉造影前后为心血管医学界所关注的问题：造影剂肾病。
造影剂肾病的概念
造影剂（又称对比剂，contrast media）是为增强影像观察效果而注入（或服用）到人体组织或器官的化学制品。
造影剂具有肾毒性，可导致患者发生急性肾损伤或慢性肾脏病，也就是学界常说的“造影剂肾病”。
造影剂肾病（contrast-induced nephropathy，CIN）指的是在没有替代病因的情况下，在血管内注射造影剂后3天内发生肾功能损害(肌酐增加超过25%或≥0.5 mg/dl， 44.2umol/L)的肾病。
随着造影剂广泛应用，造影剂肾病已成为医源性肾功能不全的主要原因之一。
而冠脉造影的患者往往由于心功能不全或肾动脉粥样硬化的原因肾脏灌注更差，更容易出现肾损害。
小编简单概括一下就是：
（1）当高渗性的造影剂到达肾脏后，一方面可引起肾血管收缩，肾血流量减少，导致肾缺血；另一方面可使肾血流中红细胞皱缩、变形、血黏度增高，使肾血流减慢、淤滞，发生肾缺氧性损伤。由于肾缺血缺氧，肾灌注不足，从而使肾小球滤过率降低。
（2）造影剂对肾小管上皮的直接毒性作用，导致肾小管上皮坏死，肾小管梗阻。
一方面，由于对CIN认识的不断深入，医学界采取了一系列降低风险的措施，且随着工艺进步，碘化造影剂的肾毒性逐渐降低，CIN的发生率已有所下降。
但是另一方面，由于依赖造影剂的操作不断增加，CIN病例数目也在不断增长。
一项研究表明，从2009年6月到2011年6月，美国共有985,737名接受PCI的患者。如上图所示：GFR越小，PCI术后发生造影剂肾病的概率越高。
造影剂肾病在eGFR≥60 ml/min/1.73 m2的患者中发生率仅5.2%，而在eGFR＜30 ml/min/1.73m2的患者中发生率陡增至26.6%。这说明本身肾功能较差的人群发生CIN的概率也更高。
此趋势在STEMI患者中则更为明显，由于肾灌注受损、交感、RAAS激活等一系列原因，造影剂肾病在eGFR＜30 ml/min/1.73m2的患者中则更是达到了惊人的36.9%。
造影剂肾病发病率如此之高，造影前应充分评估危险因素：
患者相关因素
1、先天性肾功能不全
2、糖尿病肾病
3、高龄（＞75岁）
4、围手术期低灌注（脱水、低血压、出血）
5、充血性心衰
6、高血压
7、贫血
8、代谢综合征
9、高尿酸血症
10、肾毒性药物(如非甾体抗炎药等）
操作相关因素
1、过度使用碘造影剂
2、高渗或高粘度的造影剂
3、72小时内重复肾脏暴露
4、成像技术（与CT相比，血管造影显示CIN的风险增加）
5、股动脉插管时的栓塞
造影剂肾病的预防
造影剂肾病目前存在多种预防策略，但各种策略的效果众说纷纭。篇（jing）幅(li)有限，在此仅阐述重要的几个方面：
（1）水化？
水化可以增加肾血流量，改善肾血管收缩所致的肾脏缺血状况；加快造影剂的排泄速度，减少造影剂在肾脏停留时间；利于降低肾小管中尿液的粘滞度，防止造影剂在肾小管中结晶，从而降低造影剂肾病的发生率。这是目前应用最广泛的方法，临床上多推荐术前12小时→术后24小时维持1ml/kg/h的水化，心衰患者则减半。
（2）停用二甲双胍？
临床上通常会给接受冠脉造影的患者停用二甲双胍。二甲双胍通过肾脏排泄，当肾功能损害时，可能会造成二甲双胍蓄积，导致二甲双胍相关性乳酸酸中毒。然而目前尚无明确证据表明不停用二甲双胍会使患者酸中毒风险升高。那么该不该停用二甲双胍，是不是所有患者都需要停用二甲双胍呢？
中国《二甲双胍临床应用专家共识（2016）》提出：肾功能正常的患者，造影前不必停用，但使用造影剂后应在医生的指导下停用48-72h，复查肾功能正常后继续用药；肾功能异常的患者，使用对比剂前48h应暂时停用，之后还需停药48-72h，复查肾功能正常后可继续用药。
（3）透析？
研究证明2-3小时的血液透析可以除去90%的造影剂，然而，通过透析预防造影剂肾病的证据很少。2012年KDIGO的AKI指南中并不推荐使用预防性透析的方法。
此外，维持性透析的患者，不需要因为使用造影剂而调整透析安排，增加透析次数或时间。
参考文献：
1.Zhang F, Lu Z, Wang F. Advances in the pathogenesis and prevention of contrast-induced nephropathy. Life Sci. 2020; 259:118379.
2.Tsai TT, Patel UD, Chang TI, Kennedy KF, Masoudi FA, Matheny ME, et al. Contemporary incidence, predictors, and outcomes of acute kidney injury in patients undergoing percutaneous coronary interventions: insights from the NCDR Cath-PCI registry. JACC Cardiovasc Interv. 2014;7(1):1-9.
3.McCullough PA, Choi JP, Feghali GA, Schussler JM, Stoler RM, Vallabahn RC, et al. Contrast-Induced Acute Kidney Injury. J Am Coll Cardiol. 2016;68(13):1465-73.
4.OrlacchioA, Guastoni C, Beretta GD, et al. SIRM-SIN-AIOM: appropriateness criteria forevaluation and prevention of renal damage in the patient undergoing contrastmedium examinations-consensus statements from ltalian College of Radiology (SIRM), Italian College of Nephrology (SIN) and Italian Association of MedicalOncology (AIOM). Radiol Med 2022 Mar 18.
5.母义明,纪立农,宁光,等.二甲双胍临床应用中国专家共识[J]. 中国实用内科杂志,2014(10):974-983.
6. 2012年KDIGO AKI指南
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