心房颤动(AF)是一种日益严重的流行病和公共卫生问题，患者在过去20年中增加了33%，目前已超过3700万(占世界人口的0.51%)。AF使缺血性卒中的发生风险增加5倍，四分之一的缺血性卒中是由于AF血栓栓塞机制导致。与维生素K拮抗剂相比，直接口服抗凝剂(DOAC)具有更好的疗效和安全性，是目前非瓣膜性房颤预防卒中的首选方案。
但长期口服抗凝不可避免会增加出血风险。由于90%的左心房血栓形成于左房耳内，经皮左心耳封堵术(LAAO)已成为避免口服抗凝带来出血风险的替代方法。相比于DOAC（尤其是有至少1种DOAC不耐受的患者），患者LAAO能否获益更多，这引起我们的思考。近期《Journal of the American Heart Association》杂志上发表的一项回顾性分析显示，对于至少1种抗凝药物不耐受的房颤患者，与转换DOAC相比，LAAO具有相似的全因死亡率、缺血性卒中和大出血的复合结局风险；但LAAO的全因死亡和心血管死亡风险更低。
研究背景
BACKGROUND
回顾过往研究，比较LAAO与DOAC疗效的数据很少。两项具有里程碑意义的试验在LAAO比较组中使用了维生素K拮抗剂，而不是DOAC。唯一一项随机试验是PRAGUE-17，该试验表明在综合缺血和出血结局方面LAAO和DOAC没有劣效性，但样本量有限。其他回顾性研究比较了LAAO和DOAC的使用情况。这些比较可能不完全公平，因为LAAO被推荐为二线疗法，通常用于有DOAC不良反应的患者。因此，与DOAC相比，LAAO的价值仍然不清楚。鉴于相关数据有限，本研究旨在探讨比较非瓣膜性房颤患者接受LAAO与DOAC（因不耐受从一种转换到另一种）的临床结果。
研究方法
METHODS
将于2012年1月1日至2020年12月31日期间在香港所有8家公立医院进行LAAO手术的房颤患者，与通过1:2倾向评分匹配的房颤患者对照队列进行比较，对照队列的患者首次从一种DOAC(达比加群、利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班)转换到另一种DOAC。
纳入标准：患有阵发性、持续性或永久性非瓣膜性房颤或心房扑动；CHA2DS2-VASc≥2；接受LAAO或DOAC转换；18岁或以上。
排除标准：有机械心脏瓣膜的患者；患有明显的二尖瓣狭窄患者；具备除房颤以外的抗凝治疗指征的患者；在规定日期前30天内发生过中风或血栓栓塞事件的患者。
主要结局：全因死亡、缺血性卒中和大出血的综合结果。
次要结局：全因死亡率、缺血性卒中发生风险、大出血发生风险、心血管死亡率。
大出血被定义为致命出血事件、颅内或眼内出血、需要输血的出血、导致血红蛋白下降≥3g/dL的出血或需要手术干预控制的出血的复合，对应于3型或5型出血。
研究结果
RESULTS
患者及基本特征
纳入8647例患者，根据排除标准，其中1375例(16.0%)被排除。其余7074例患者中，2例因缺失数据而被排除(图1)。采用1:2倾向评分匹配方法共生成2350例患者(LAAO组874例，DOAC转换组1476例)。
图1 患者纳入情况
所有患者的平均年龄为75.9±8.7岁，其中女性有1001例(42.6%)。两组的基线特征平衡良好，除性别、既往经皮冠状动脉介入治疗、既往出血事件和药物外，所有变量的标准化差异均小于0.1。
主要结局
平均随访时间为1052±694天。在倾向匹配队列中，LAAO组215例患者、DOAC转换组335例患者出现主要结局，年化风险分别为11.5%和12.8%(风险比[HR]，0.94 [95% CI, 0.80 - 1.12];P=0.516)(表1)。Kaplan-Meier事件曲线见图2，早期LAAO组曲线更陡，后期DOAC组曲线更陡。
表1 主要和次要结局的年化风险和风险比
图2 主要结局的Kaplan-Meier曲线图
次要结局
与DOAC转换组相比，LAAO组全因死亡率(HR, 0.49 [95% CI, 0.39-0.60];P＜0.001)和心血管死亡率(HR, 0.49 [95% CI, 0.32-0.73];P＜0.001)更低(表1)。
两组缺血性卒中发生风险相似(HR, 0.83 [95% CI, 0.63-1.10];P= 0.194)。
总体而言，两组大出血发生风险相似(HR, 1.18 [95% CI,0.94-1.48],P=0.150)，但LAAO组6个月后大出血风险显著降低(HR, 0.71 [95% CI, 0.51-0.97];P = 0.032)。次要结局的Kaplan-Meier事件曲线见图3。
图3 次要结局的Kaplan-Meier曲线图
敏感性分析
使用Cox回归模型评估倾向评分匹配前所有患者的结局，两组主要结局发生概率相似(HR, 0.92 [95% CI, 0.78-1.08];P = 0.31)。LAAO组的全因死亡率和心血管死亡率风险较低，但缺血性卒中和大出血的发生风险相似。这些结果与初步分析一致。
在排除有癌症病史的患者后，LAAO组784例患者与DOAC转换组1315例患者倾向评分匹配。两组主要结局发生概率相似(HR, 0.96 [95% CI, 0.80-1.15];P=0.63)，所有次要结局与主要分析一致。
在倾向评分模型中对剩余不平衡变量(标准化差绝对值>0.1)进行Cox校正后，两组的主要结局发生概率相似，次要结果也与主要分析一致。
安全性结果
在874例LAAO患者中，22例患者有手术相关的主要并发症，其中19例有心包积液或心包填塞，7例有血管并发症需要开放或血管内修复，1例有器械栓塞。
LAAO组中约有一半的患者在出院时接受了抗凝治疗(表2)。LAAO组中位抗凝治疗持续时间为74天。几乎所有(93.9%)患者在6个月时停止了抗凝治疗，但超过一半(58.9%)患者仍在接受双重抗血小板治疗(表2)。
在DOAC转换组中，相当一部分(17.7%)患者在6个月时停止了抗凝治疗。
表2 研究组不同时间点的抗血栓治疗
研究局限性
LIMITATIONS
首先，存在无法测量的混杂和偏倚风险。
其次，只纳入有一定程度抗凝治疗禁忌症的患者，并不能适用于耐受DOAC的患者。
第三，卒中或大出血的功能结局未考量。
第四，LAAO组有更多的早期出血事件，而DOAC转换组有更多的晚期出血事件。目前尚不清楚在不同的出血时间是否有临床或预后差异。
第五，对于研究设定的纳入日期的后6个月所做的分析，未针对多重比较进行调整，应视为探索性分析。
研究结论
CONCLUSIONS
在非瓣膜性房颤患者中，与转换DOAC相比，LAAO在发生全因死亡率、缺血性卒中和大出血的复合结局方面具有相似的风险；但LAAO的全因死亡和心血管死亡风险更低。因此对于不耐受DOAC至少1次的患者，LAAO是一种更好的选择。另外，LAAO组6个月后大出血风险显著降低，表明LAAO术后减少前6个月出血是进一步改善LAAO术后预后的潜在机会。
原文链接
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37804191/
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