房颤（AF）是卒中的独立危险因素，其血栓栓塞等并发症明显导致了致残率和病死率的升高。预防AF相关性卒中是临床医生关注的重点。左心耳封堵术（LAAO）是近20年来房颤卒中预防的重大进展，随着多项随机对照研究和注册研究中长期随访结果的发布，LAAO预防AF相关性卒中的疗效及安全性被证实，并且被中国、美国、欧洲等多个指南推荐用于非瓣膜性房颤相关卒中的预防。但在实际临床中，LAAO还存在被忽视的现象。在近期召开的第九届“亚心-梅奥”心血管国际学术会议上，香港嘉诺撒医院林逸贤教授在授课中指出，新型抗凝药（NOAC）并不能完全解决房颤相关性脑卒中的问题，应该根据患者的特点改进抗凝策略，更多推荐使用LAAO以帮助患者获得更好的预后。
在非瓣膜性房颤患者中，应该多采用LAAO。但是非推广以下两件事：1）对于瓣膜性房颤患者，应该更多地使用LAAO(无证据)；2）对更多的患者使用LAAO而不是NOAC。
国内外NOAC或LAAO使用现状
回顾美国对于高危非瓣膜性房颤患者的抗凝药使用情况，2010年时约为50%左右，到2014年，使用率增加到了60%以上，其中包括了NOAC的应用，而且自NOAC获批上市以后，其使用量在逐年增加。
中国在抗凝治疗及对NOAC的使用率方面不足美国。一项研究显示，在近6000例老年房颤患者中，仅有44.7%的患者使用药物抗凝治疗，其中使用NOAC的患者占23.2%。随访1年后，坚持抗凝治疗的患者减少到38.4%；而与接受抗凝治疗的患者相比，未抗凝患者的栓塞事件发生率高出两倍，死亡率高出四倍。抗凝不积极，是导致患者预后较差的主要原因。
自左心耳封堵器Watchman上市之后，到2018年，美国的年植入量已接近5万例。反观我国，大约在1万例左右。而我国人口基数大，房颤的发生率及患者总数量远远高于美国，可见我国在应用LAAO方面尚有不足。
NOAC在预防房颤相关性卒中方面具有局限性
NOAC是预防房颤相关卒中的有效方式，但是还存在局限性。首先，NOAC适用范围有限，主要适用于预防非瓣膜性房颤患者的卒中风险。对于瓣膜性房颤患者，NOAC可能无法提供充分的抗凝保护。
其次，NOAC存在出血风险。曾有研究发现，在患者中存在“risk-treament Paradox”的情况，即越是需要NOAC的患者越难以有机会使用NOAC，尤其是年龄超过75岁的患者。这是因为患者发生卒中的风险因素与服用NOAC后发生严重出血的因素大部分相同（CHA2DS2VASc评分表与HAS-BLED出血风险评分表比较得出的结论），卒中风险高的患者使用NOAC后发生严重出血的风险同样高，医生综合考虑预防卒中获益与出血风险，最终给此类患者处方NOAC的几率极小。一项荟萃分析显示，与华法林相比，使用NOAC后脑出血风险明显降低。但是观察整体出血事件发现，NOAC引起的出血事件仍较多。表明NOAC不可以完全解决华法林带来的出血问题。
最后，NOAC的依从性较差，是值得关注的问题。一项2012年发表的研究数据显示，21%的患者在服药2年后停用NOAC，主要原因是副作用、出血以及经济考虑。另外多项大型研究显示，20%左右的患者对于NOAC治疗不依从，难以获得NOAC的临床益处。
积极LAAO帮助应对预防房颤相关性卒中的问题
NOAC存在局限性，怎么更好地帮助患者预防房颤相关性卒中，改善预后？林教授认为，需要在合理运用NOAC、提高NOAC依从性的同时，针对LAAO适应人群，特别是符合ESC/ACC指南中不适合长期规范抗凝治疗的患者，或者出血风险极高的患者，积极开展LAAO治疗。
LAAO的有效性和安全性证据
两年前新英格兰医学杂志上发表了一项研究，在两组分别接受或不接受LAAO预防术后卒中的AF患者中，均有75%以上的患者在随访3年中口服抗凝剂，而接受LAAO的患者发生缺血性卒中或血栓栓塞的风险显著低于未接受LAAO的患者（4.8% vs 7.0%，p=0.001）。该研究证实LAAO可有效预防卒中的发生。
真实世界研究EWOLUTION主要纳入CHA2DS2VASc评分较高的老年患者（年龄≥75岁），相比于前几年进行的研究，LAAO成功率增加，安全性事件却减少。充分证实LAAO对于出血风险较高的老年患者也可在达到较好预防卒中效果的同时，保证良好的安全性。
一项倾向评分匹配研究比较LAAO与NOAC在AF患者中的预后效果，结果显示，在随访两年期间，LAAO组主要结局（缺血性卒中、严重出血和死亡的复合事件）发生率低于NOAC组。证明相比于NOAC，LAAO可以更好地改善AF患者的预后。
Patient-Level荟萃分析（包括PROTECT AF和PREVAIL两项研究）发现LAAO除了减少脑卒中风险之外，还能降低未长期抗凝引起的脑出血事件而导致的死亡率。同时，LAAO还可减少脑卒中患者的相对致残率。
2015年发表于JACC上的一篇文章总结了为亚洲患者（出血风险相对较高）使用LAAO的原因：1）不用长期服用抗凝药；2）减少卒中（缺血性卒中和出血性卒中）发生风险；3）减少卒中相关致残率；4）减少出血事件；5）延长存活时间。
降低LAAO并发症
LAAO的手术相关并发症主要包括心包积液、器械相关血栓（DRT）、空气栓塞等。据报道，LAAO后发生DRT的概率达7.2%。但是若术后规范进行抗凝治疗，可减少DRT发生率至3.3%。可见规范抗凝指导在减少手术相关并发症中起到至关重要的作用。
术者如何将手术严重不良事件（SAE）减小到1%以下？各国指南在这方面均有不同的建议。其中对于术者的要求包括：至少实施了25次需要经房间隔穿刺的介入性心脏手术，其中至少10次是在最近12个月内实施的；需要多专业医生团队合作，包括电生理医生、介入心脏病医生、超声科医生等；具备处理复杂心脏介入手术相关并发症的经验等。
另外，随着器械的不断优化和迭代，LAAO技术和效果也在不断改进，展现出了无限的前景和潜力。最新设备WATCHMAN FLX对植入深度的要求大大减少，可适应更多心耳形态，并且已将SAE降到0.5%。而且，随着影像学技术的日益成熟，其在LAAO手术前后的评估应用中发挥着越来越重要的作用，能够更好地协助手术策略的制定。目前3D ICE技术即将应用于临床，除了减少术中对食道超声的依赖以外，还可缩短手术时间，减少麻醉依赖。
LAAO成为I类推荐
在最新的《心房颤动：目前的认识和治疗建议》(2021)中，提出了首个针对LAAO的I类推荐：对于左心耳电隔离之后的AF患者，可行LAAO预防血栓栓塞事件。同时也将常规左心耳封堵适应证的证据级别从B级提升到了A级。最后也新增了关于“一站式”治疗的推荐建议，对于接受AF导管消融治疗的患者，如存在左心耳封堵治疗的适应证，可同时行LAAO预防血栓栓塞事件，推荐级别为II b类推荐。
总结
AF相关卒中是一个棘手的问题，不容忽视。尽管NOAC不能完全解决这个问题，但LAAO的安全性和有效性已得到证实，能够为患者带来更好的预后效果，帮助解决此问题。作为肩负重任的医生，我们应当根据患者的个体差异，充分运用这两种策略，以实现更佳的治疗效果。因此，我们有理由相信，“应该为更多的患者推荐使用LAAO。”
专家简介
林逸贤 教授
香港嘉诺撒医院
1999年畢業于香港大學，取得內外全科醫學士並獲John Anderson Grey獎章。他於威爾斯親王醫院和英國倫敦Royal Brompton Hospital接受心臟培訓，並於2011年獲授予醫學博士學位。林醫生為香港結構性心臟學會創辦人、賢德醫療總監、香港心磁首席醫學顧問、香港嘉諾撒醫院亞洲心臟科中心主任、威爾斯親王醫院副顧問醫生及澳門鏡湖醫院顧問醫生，並於2008年至2014年間擔任香港中文大學內科及藥物治療學系副教授一職。
转自：“医谱学术”微信公众号
如有侵权，请联系本站删除！
