引用本文：潘文志, 龙愉良, 周达新, 等. 单纯主动脉瓣反流经导管主动脉瓣置换的解剖分析及操作技巧[J/OL]. 中华心脏与心律电子杂志, 2023, 11(3): 141-146.
摘 要 经导管主动脉瓣置换（TAVR）已经成为治疗主动脉瓣狭窄（AS）的常规术式，但使用自膨胀式主动脉瓣经股动脉入路TAVR治疗单纯主动脉瓣反流（PAR）尚未获得指南推荐。PAR患者TAVR手术成功率较低，术中瓣中瓣、瓣周漏、房室传导阻滞，甚至转外科开胸的比例相对较高。总结我中心既往TAVR治疗PAR成功的案例发现：主动脉瓣环尺寸、升主动脉和窦管交界宽度、主动脉瓣水平成角、二尖瓣幕帘长度、流出道情况（包括有无室间隔突出点）及瓣叶情况（有无增厚、交界区黏连）是术前解剖学评估的重要参数；手术中的一般技巧和特殊技巧：无冠窦支撑法、推动测试、室间隔突出点锚定法、“三明治”植入法、第二瓣拖拽及球囊拖拽法，是提高PAR患者TAVR成功率的有效手段。
经导管主动脉瓣置换（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）已成为老年主动脉瓣狭窄（aortic stenosis，AS）患者的一线治疗手段［1-2］。对于单纯主动脉瓣反流（pure aortic regurgitation，PAR）的患者，目前国内只有经心尖的J-valve（上海健适公司）上市应用，国内的研究及临床实践均证实该瓣膜对PAR安全性及有效性［3］。然而，经心尖的手术创伤相对较大，许多医生追求用创伤更小的方式来实施TAVR。国内外一些临床实践使用自膨胀瓣膜，在解剖符合适应证的PAR患者中，也可以取得满意的结果［4-8］。随着可回收系统的应用，手术的成功率及安全性进一步提高。然而，总体而言，PAR患者TAVR（特指使用自膨胀瓣膜经股动脉入路行TAVR，下文同）的并发症（瓣中瓣、房室传导阻滞、转外科手术）发生率相对较高。为了进一步提高该方法的成功率及安全性，本文将围绕PAR患者行TAVR的解剖选择及操作技巧进行论述。
一 流行病学及指南推荐
欧美地区的流行病学研究显示，主动脉瓣反流（aortic regur gitation，AR）较AS少见。一项以人群为基础的调查显示，在美国中度或重度瓣膜疾病中，AR的患病率低于AS：在65～74岁人群中，AR与AS的发病例分别占0.6%和1.4%，而在≥75岁人群中则为1.7%和4.6%［9］。目前，我国尚无确切的AR患病率的流行病学数据。复旦大学一项基于超声心动图数据库资料显示，AR的检出率比AS高［10］。China-DVD的研究（NCT02865798）也显示，在中国就医人群中，AR的检出率比AS高［11］。AR可以由原发性瓣叶疾病导致，亦可由主动脉根部及升主动脉结构异常引起。欧洲瓣膜心脏病观察性注册研究Ⅱ结果显示，因退行性变导致AR几乎占所有可能潜在病因的2/3［12］，其他原因还包括感染性和风湿性。AR患者可合并AS，这在风湿性疾病及退行性疾病中常见。对于合并AS的AR患者，其瓣口结构狭窄，可为TAVR的瓣膜提供锚定作用，这些患者行TAVR的技术可行性及安全性很高。本文针对的是不合并AS的患者，即PAR的患者。PAR定义：中重度或重度AR，主动脉瓣瓣口面积＞2.0 cm2或最大跨瓣压差＜20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。若没有特殊提及，下文中的AR指的是PAR。AR患者因瓣环和左心室流出道扩张、缺乏钙化狭窄的瓣上锚定区域以及舒张期强大的血流冲击力，使得TAVR瓣膜锚定困难，容易移位。相较于AS，TAVR在治疗AR时有着更低的手术成功率、更高的瓣中瓣植入率、更多的瓣周漏和更高的围手术期死亡率［12］。TAVR治疗PAR的瓣膜学术联合会（Valve Academic Research Consortium，VARC）定义的手术成功率仅70%左右，其中具有可回收功能的第二代瓣较第一代瓣的成功率明显增加，达80%［6， 13-14］。但都只能在严格筛选的解剖合适的患者中应用，并且是超适应证（off-label）的使用。目前国内外指南均没有对AR患者TAVR的明确推荐。《TAVR中国专家共识更新2020》中提及“使用国产的J-Valve瓣膜对PAR行经心尖的TAVR也是安全有效的。目前国内外也有部分中心尝试使用自膨式瓣膜对PAR进行TAVR治疗，但瓣中瓣发生率较高，缺乏足够临床证据”［15］。
二 解剖因素考量
PAR解剖适合TAVR的要素可总结为1个中心及5个基本点（图1）。1个中心指瓣环，5个基本点指瓣叶情况、流出道情况、升主动脉及窦管交界宽度、主动脉瓣环角度（是否横位）及二尖瓣幕帘长度。主动脉瓣环是首要考虑因素，如瓣环周长＜75 mm，患者基本上适合行TAVR［4］，除非存在其他禁忌证如冠状动脉阻塞风险；如瓣环周长75～85 mm，要结合其他的解剖因素，如升主动脉不宽、无严重横位心及流出道也不是特别宽；如瓣环周长＞85 mm，基本排除TAVR可能性［4］，除非存在着特殊有利解剖因素，如瓣叶增厚交界黏连（瓣上有锚定力，图2）或者存在室间隔向流出道的突出。
图1 主动脉瓣反流行经导管主动脉瓣置换的解剖考量因素
图2 瓣叶增厚（蓝色箭头）黏连为经导管主动脉瓣置换支架提供可靠锚定力
此外，二尖瓣帘幕（左心室流出道）的长度也是需要考虑的因素。如二尖瓣帘幕过短，一旦瓣膜下移，容易影响二尖瓣；如二尖瓣帘幕长（从左冠窦底到二尖瓣前叶中点长度＞25 mm），即使瓣膜深度下移（瓣膜花冠被自体瓣叶抱住后不会再下移，因此下移的深度也是有最大限度），也不会影响到二尖瓣，手术也会更安全。
三 瓣膜的考量
目前国内自膨胀瓣膜种类较多，其瓣膜设计特点有少许差异，如VitaFlow系列瓣膜（上海微创心通公司）偏软且直筒状故瓣膜下移后容易被拉动，电动释放能快速将瓣膜释放到位；而Venus系列瓣膜（杭州启明公司）较硬，支撑力更强，在某些特殊解剖膨胀性更好。本文的经验大多来自VitaFlow系列瓣膜，对于其他瓣膜是否能取得同样的效果，有待确认。
四 常规释放技巧
对于PAR的TAVR，优先选择可回收的瓣膜，而且一般只能用自膨胀的长支架瓣。常规操作技巧如下。①起始零位：由于自体瓣叶没有锚定力，瓣膜支架在释放过程中大概率是下移的，所以起始在零位左右；②超速起搏释放，由于释放过程中容易移位，需要辅以高速起搏降低血压对瓣膜的冲击；对于呼吸引起心脏移位明显者，可短暂停止呼吸［16］；③快速释放：PAR瓣膜释放要更迅速些，在开花锚定前可以缓慢释放，给瓣膜深度调整留下时间，一旦开花锚定后要快速释放直到可回收限制位置，缩短瓣膜释放初期锚定力不足的时间；④回收调整：瓣膜释放过程中，经常需要回收瓣膜再次锚定；瓣膜回收又可分为完全回收和部分回收；完全回收的优点是对血流动力学影响小，缺点是需要重头再来，无修正效应，而部分回收优点是有修正作用，即部分回收可实现对前一次释放的结果进行修正，在前一次释放的基础上进行更容易调整瓣膜位置和形态，实现瓣膜锚定；部分回收的缺点主要是对血流影响较大，操作不当有心脏结构损伤的风险。术者应根据术中患者血流动力学情况选择回收方式；⑤瓣中瓣：由于瓣膜释放位置过深而引起的瓣周漏，可通过植入瓣中瓣进行补救。
图3 二尖瓣帘幕长度（红色箭头）的测量
AO为主动脉，LA为左心房，LV为左心室
五 特殊操作技巧
1.无冠窦支点法：起始时，瓣膜初始释位置放在自身瓣环水平以上 0~2 cm（图4A），让瓣膜支架释放出来时在无冠窦处微微向内打折，这样瓣膜支架受到向上的推力不会下滑（图4B），继续释放左冠窦侧的瓣膜支架使之深入流出道（图4C），最后无冠窦的支点与左冠窦流出道的瓣架段形成一个稳定的力学三角（图4D）：此时瓣膜受到无冠窦的支点向上力量不会下移，而受到左冠窦流出道段的卡力不会上跳。此方法要点是无冠窦支点深度要精准，太高则瓣膜支架易滑上无冠瓣，太低则瓣膜支架易下滑至流出道。此方法对于无冠瓣增厚或有钙化点、存在横位心（左冠窦侧瓣架可深入流出道）特别合适。
图4 无冠窦支点法释放瓣膜示意图［4A为瓣膜初始释放位置；4B为瓣膜支架在无冠窦出打折；4C为继续释放瓣膜使得左冠窦侧瓣膜深入流出道；4D为瓣膜释放后依靠无冠窦和流出道形成的力学三角（白色三角）固定］
2.释放前的推动测试：对于横位心病例，释放前和释放后瓣膜支架会发生摆动，可导致瓣膜明显移位。此时，可以轻轻推动输送系统，使得瓣膜支架“摆正”，即与升主动脉同轴（图5），这个过程中可能出现瓣膜向下移位。但如果这个测试就导致瓣膜明显移位，说明该瓣膜释放后时很容易移位，需要调整位置或者做好瓣中瓣的准备甚至放弃植入。
图5 瓣膜释放前的推动测试（5A为瓣膜释放初始；5B为推动瓣膜输送系统使得瓣膜与升主动脉同轴）
3.室间隔突出点作为锚定点：有些患者室间隔存在向流出道突出的点，可以作为一个很好锚定点（图6A），这个锚定点和左冠窦二尖瓣帘幕形成一个稳定三角（图6B）。此时瓣膜支架释放深度不要超过这个突出点，否则这个突出点就失去锚定作用。然而，在某些特殊病例，这个突出点离主动脉瓣环很近且向上收缩的幅度很大，此时可将瓣膜支架挤跳到主动脉，再将瓣膜支架放置越过该突出点。同时，若放置在突出点上方要注意瓣膜不能选择过大，否则瓣膜被挤压跳出可能性会更大。
图6 室间隔突出点作为锚定点（6A为红色星号标记流出道的室间隔突出点；6B为星号标记的锚定点和左冠窦二尖瓣帘幕形成一个稳定三角）
4.“三明治”植入法：将第一个瓣膜支架释放在主动脉根部，辅路放置6 F猪尾导管（内用加硬导丝或超硬导丝加强支撑），将该猪尾导管或导丝末端放在第一个瓣膜支架的人工瓣叶的窦底，将瓣膜支架顶到主动脉窦底固定住。然后从主路放置第二瓣膜支架套在第1个瓣膜支架内并深入流出道。这样第1个瓣膜支架、自体瓣膜及第2个瓣膜支架就形成了“三明治”结构。主路的血管鞘可容纳另1个5 F猪尾导管完成瓣膜释放过程的造影。由于第1个瓣膜已经到达窦底，这个复合结构不会向下继续移位；第2个瓣膜支架已经深入流道且第1个和第2个瓣膜支架夹住自体瓣膜，该复合结构也不会向上移位。该瓣中瓣结构要比第一个瓣膜放置过深再植入瓣中瓣更稳定，且植入深度更浅，传导阻滞及影响二尖瓣的可能性大大降低。特别说明，这个方法对于第1个瓣膜放得太高跳到主动脉的情况，是个很好的补救方法。
图7 三明治TAVR（经导管主动脉瓣置换）植入法（7A为两个瓣膜内外夹住自体瓣膜形成稳定的“三明治”结构；7B为瓣膜释放后复查造影提示瓣膜功能良好，无明显反流）
5.第二瓣膜拖拽法：当第1个瓣膜放置位置过深，特别是已经影响到二尖瓣的开闭，此时进行瓣中瓣植入的效果可能不佳，可使用第2个瓣膜拖拽法：将第2个瓣膜释放到第1个瓣膜平齐位置，但不完全释放（图8），然后拖拽输送系统，将第1个瓣膜一起向上拖拽移高。位置理想后再释放第2个瓣膜，最理想状态甚至可以回收第2个瓣膜，只保留第1个瓣膜。该法对第1个瓣膜放置特别深而出现急性血流动力障碍或影响到二尖瓣，是个不错解救方法。由于输送系统较粗，进行拖拽对主动脉弓损伤较小，较使用其他器械如圈套器和球囊拖拽安全。
图8 第二瓣膜拖拽法示意图（8A为通过第2个瓣膜底部与第1个瓣膜之间的摩擦力将第1个瓣膜向上牵拉；8B为第1个瓣膜向上移动至合适位置后，第2个瓣膜释放）
6.球囊拖拽法：球囊拖拽法和第二瓣膜拖拽法异曲同工，即使用较大直径（至少大于瓣膜最窄径）的球囊对植入过深的瓣膜进行向上拖拽，与第二瓣膜拖拽法相比优点在于无需植入瓣膜，无需等待清洗第二个瓣膜，但球囊拖拽时需在高速起搏下进行，对血流动力学有影响，此时可控性较差，容易将瓣膜拉出瓣环。
六 总结
本文总结了单中心对PAR患者TAVR的解剖适应证选择、常规操作技巧及特殊操作技巧。本中心经验显示针对不同病例选择不同方法，可明显提高手术成功率，但这些方法需要更多研究及其他中心术者的证实。此外，器械的改进也能进一步提高手术成功率，降低对医生手术技巧的要求，是目前发展方向。JenaValve的经股动脉系统TrilogyTM［17］，在2021年获得欧盟批准应用于外科手术高危的AR患者。我国也有2款针对AR病变的经股动脉的TAVR瓣膜正处于临床试验阶段，分别是经股动脉J-Valve（苏州杰成公司）和Hanchor Valve（上海翰凌公司）。
转自：“医谱学术”微信公众号
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