冠状动脉慢性完全闭塞-经皮冠状动脉介入治疗（CTO-PCI）始终是PCI领域里难度较大的治疗手段。当患者合并特殊情况，其处理难度更大，需要注意的事项更多。在此就合并特殊情况CTO患者的PCI治疗策略选择与注意要点进行分享。
1
合并多支血管病变的患者
基于正向CTO-PCI技术经验的传统观念，对于多支病变合并CTO时往往建议先处理闭塞病变。若介入治疗不成功则转为冠状动脉旁路移植术（CABG）或姑息性处理非闭塞病变。由于逆向技术的逐渐普及显著提高了CTO-PCI的成功率，是否优先处理CTO病变进入一个个体化决策的时代，需要根据患者CTO病变的解剖特点以及术者的技术经验来决定。
这一类患者的治疗首先应遵循多支病变的基本处理原则。如合并左主干分叉或左前降支（LAD）近段重度狭窄的RCA近中段CTO，应尽可能优先处理RCA
的CTO病变，并且在处理策略上倾向于积极的正向策略，必要时应用ADR技术。多支病变中除CTO外如果还合并有不稳定的病变存在，应该优先处理不稳定病变。
若CTO病变大概率需要应用逆向技术才能完成时，应优先处理提供明确或潜在侧支循环的血管。当靶血管为供血血管时，其供血范围将远超靶血管本身，处理该血管时需警惕一旦出现血流下降可能引起的严重后果。处理过程中应采取合理手段保护好发出逆向侧支的分支血管，从而为下一步逆向治疗保留通路。若供血血管与靶血管虽同处一侧但从不同位置分别发出（如圆锥支发出侧支的RCA或者LCX发出侧支的LAD），则靶病变的处理将不会影响逆向血供，处理起来不仅安全，一旦成功还有可能提供新的侧支循环以供逆向治疗之用。
一类比较特殊的情况是患者不止一支血管闭塞，优先处理哪一处闭塞将会是非常个体化的选择。总的原则是优先处理成功率更高、治疗过程对整体供血影响更小、治疗成功后能给其他部位CTO的治疗提供侧支通路的一侧。首次CTO-PCI首选单纯正向技术，积极应用平行导丝/ADR技术以保证成功率及安全性。从经验上来讲，多处CTO发育程度不同，必然有一支相对容易取得成功，若从造影结果实在无法分辨哪个CTO为首选靶病变，在安全的前提下可以分别进行尝试。
2
合并心功能不全的患者
合并心力衰竭的患者耐受CTO-PCI的能力较差，治疗风险较高，应谨慎评估手术适应证、治疗策略以及介入时机，必要时应用合理的循环辅助装置。
对于合并心力衰竭的CTO患者，首先需要明确闭塞血管与心功能不全的关系。非缺血性心肌病的心力衰竭与冠心病的心力衰竭在总体血运重建的策略上必然大相径庭。对于大面积陈旧性心肌梗死合并心力衰竭的患者，有无存活心肌始终是在进行血运重建之前首先需要回答的问题。CTO的发育是一个漫长的代偿过程，侧支循环在这一过程中得以充分发育。LAD或优势LCX/RCA近端的单支病变一旦完成CTO的蜕变，侧支循环的发育使得心功能多已得到一定程度的改善。上述部位单支血管闭塞合并心力衰竭往往提示闭塞时间不久，治疗的成功率以及治疗对心力衰竭的控制效果将会比较乐观。上述部位之外的单支血管CTO由于供血范围有限，一般不至于是引起心力衰竭的原因。对于多支血管病变合并CTO的患者，真正导致心力衰竭加重的罪犯病变不一定是闭塞部位，需要从供血血管-侧支循环-闭塞病变这一整个链条中进行分析，从成功率及安全性的角度最终决定处理供血血管还是闭塞血管。个别情况下，尤其是出现心源性休克循环不稳的时候，出于治疗效果与安全性的考虑，可以考虑在循环辅助装置的保驾下同时处理供血血管与闭塞血管。心力衰竭患者CTO-PCI治疗时机的判断需要很强的全局观。如果CTO病变的处理对于心力衰竭的控制不具有决定性的影响，应该优先采取综合手段控制好心功能之后择期进行CTO-PCI，必要时可以先处理好非闭塞血管等待心功能好转之后，再进行CTO-PCI。心力衰竭患者对术中缺血耐受能力差，对对比剂造成的容量负荷增加也比较敏感。在进行CTO-PCI时尽量采取快速有效的正向或ADR技术，控制手术时间及对比剂的用量。若必须采取逆向技术时应格外警惕术中供血血管或侧支循环缺血对心力衰竭的影响，必要时合理选用循环辅助装置。
3
合并肾功能不全的患者
对于合并肾功能不全的患者，术前术后应进行充分的水化。术中在完成必要的初始双向造影后尽量应用血管内超声、逆向技术、超选造影等方法减少对比剂的用量。必要时尽量稀释应用对比剂，尽量选用渗透压低的对比剂。维持透析的患者肾脏功能已被完全替代，只要术后及时透析即可。慢性终末期肾功能衰竭的患者甲状旁腺功能亢进，冠状动脉钙化较为严重，经常因为病变阻力过高出现器械难以通过的情况。术者对此应做好充分的准备，选用充分的支撑系统，做好旋磨、准分子激光等特殊治疗手段的的器械与技术准备。
4
合并对比剂过敏的患者
对于对比剂过敏的患者，CTO-PCI将会是一个非常大的挑战。如果因为各种原因无法进行CABG，在介入前应进行充分的抗过敏处理，必要时尝试脱敏治疗。术中应反复参考既往计算机体层血管成像或造影的影像，充分利用分支技术、逆向技术，完全以血管内超声来确认攻击部位、导丝位置、病变解剖甚至主分支血流情况，对术者的综合素质具有极高的要求。
5
反复支架内闭塞的患者
支架内闭塞是CTO的一种特殊形式，与普通CTO病变在病因、闭塞段组织结构、处理策略上有很大区别。支架膨胀不良或断裂、地理丢失等导致支架再狭窄的原因往往也是支架内闭塞的原因，比较少见的闭塞原因是内膜下植入支架、远端血管弥漫病变导致出口不良等。在开始介入处理之前尽可能详细参考既往治疗影像，往往能发现支架闭塞的原因，从而最大可能从病因上避免再次支架闭塞，同时也可以了解未闭塞之前血管的解剖情况，从而指导此次手术导丝的选择与操控。如果闭塞段均位于支架范围以内，治疗成功的概率会很高。反之如果闭塞段在近远端都超出支架范围，尤其是合并支架两边血管重度扭曲的情况，手术的难度将会非常大。
CrossBoss在简单的支架段内闭塞表现出高效安全的特点，但在入口出口不是很清楚或者血管扭曲时优势不大甚至存在穿孔风险。射线下支架影像给操控导丝提供了很好的指引，在遇到高阻力部位时可以放心选取穿刺及操控性能较强的导丝加以突破和走行。在闭塞段的入口、出口以及血管扭曲的部位要谨慎操控导丝，及时进行合理的升级及降级，避免导丝走行于支架丝以外的部位。由于支架内闭塞的组织非常致密，或者导丝穿越支架丝，造成后续器械无法在理想位置通过，及时启动逆向治疗是合理的选择。
开通后的处理原则与支架内再狭窄的处理原则相同。需要警惕的是反复多次支架内再狭窄或闭塞的患者有合并血管炎等免疫系统疾病的可能，往往需要在风湿免疫科的协助下应用免疫抑制剂。
6
CABG术后的患者
CABG术后需要再次血运重建的患者呈现逐渐增多的趋势。就CABG术后PCI而言，靶血管的选择无非是桥血管还是自身血管。由于静脉桥血管退化严重，对其进行介入治疗引起术中无复流以及远期再狭窄再闭塞的概率极高，目前更主张针对自身血管进行血运重建。CABG后自身血管病变加速退化且常合并严重钙化，单纯正向介入治疗难度较大。而静脉桥血管的存在为逆向介入治疗提供了自身血管之外的更好选择。静脉桥血管是最早被用来进行逆向CTO-PCI的通路，导丝及逆向微导管通过的难度不大，需要注意的是远端吻合口在汇入自身血管处可能会存在较大的角度，会给导丝通过带来一些麻烦。由于CABG术中多数患者同时进行了心包开窗，术后也往往存在不同程度的心包粘连，学界一度认为CABG术后PCI血管即使出现穿孔也不会出现心包压塞。但随着CTO-PCI的不断实践，CABG术后PCI一旦出现冠状动脉穿孔或破裂也可能会出现局限性的心包压塞，由于广泛的心包粘连，处理起来反而更为棘手。对于CABG术后LAD
的CTO，由于左胸廓内动脉（LIMA）-LAD远期通畅率非常高，临床上需要进行LAD的CTO-PCI的场景非常少。由于LIMA远端吻合口与LAD近端血管的成角吻合，经LIMA进行LAD的CTO逆向介入治疗并不是一个好的选择。
7
高龄患者
高龄患者往往合并多系统器官功能不全及认知功能障碍，前者可参考前述心肾功能不全CTO-PCI的注意事项，后者由于CTO-PCI往往耗时较久，在患者配合度方面需要提前做好相应的准备。
8
器官移植术后的患者
器官移植术后的患者需要终身应用免疫抑制剂，造成两个严重的远期后果：一是胆固醇代谢紊乱加速冠状动脉病变进展；二是免疫系统缺陷。前者是导致CTO的重要原因，后者则容易在PCI围术期出现感染并发症。肾移植术后患者出现排异时会出现肾功能不全，CTO-PCI操作时的肾功能保护可参考上述肾功能不全CTO-PCI的内容。心脏移植术后冠状动脉弥漫病变是晚期移植物抗宿主反应的主要表现形式。既往的经验建议对于这部分患者，最推荐的治疗是再次心脏移植。目前只有极少量心脏移植术后CTO-PCI的报道，在操作技术细节及治疗后的远期效果方面，经验极为有限。
本文摘自：丰雷,窦克非.冠状动脉慢性完全闭塞病变介入治疗的患者选择和治疗策略转化[J].心血管病学进展,2023,44(2):101-106.
转自：“医谱学术”微信公众号
如有侵权，请联系本站删除！
