背景
建议所有慢性冠状动脉疾病患者进行风险分层，以预先评估发生心肌梗死或心血管死亡的风险，从而指导进一步治疗。然而目前尚无一种简单且可适用于所有慢性冠状动脉疾病患者的客观检测工具。
心肌肌钙蛋白对于可能的急性冠脉综合征患者的评估和诊断是不可或缺的，也是在这种情况下临床实践中唯一推荐使用的心脏生物标志物。但是目前不推荐在慢性冠状动脉疾病患者的评估中常规检测高灵敏度心肌肌钙蛋白。先前有研究证实，心肌肌钙蛋白可用于急性冠状动脉综合征患者的风险分层。然而，其在其他环境中的预测作用尚不清楚。
目的
本研究旨在评估心肌肌钙蛋白检测是否可增强慢性冠状动脉疾病患者的风险分层，而不依赖于疾病严重程度和常规风险措施。
方法
在一项前瞻性队列研究中，纳入有稳定型心绞痛症状且进行门诊冠状动脉造影的连续患者，在造影前采集静脉血样本，并使用hs-cTnI测定法测量血浆中高敏心肌肌钙蛋白I (hs-cTnI)浓度。临床医生对结果不知情。
患者出院后随访，主要结局为心肌梗死或心血管死亡的复合结局。次要结局包括心肌梗死、心血管死亡、非心血管死亡、全因死亡以及冠状动脉血运重建术（30天内接受经皮冠状动脉介入治疗或冠状动脉搭桥手术）。
结果
共纳入4240例患者，研究结束时，中位随访时间为2.4年。患者的中位年龄为66岁[IQR: 59-73岁]，33%为女性。大多数患者(91.7%，3888/4240)动脉造影显示患有冠状动脉疾病，其中32.2%(1251/3888)患有非阻塞性疾病，67.8%(2637/3888)患有阻塞性疾病。
随访期间，255例(6.0%)患者发生主要结局事件，其中183例(4.3%)发生心肌梗死，89例(2.1%)发生心血管死亡(表1)。
表1 按肌钙蛋白浓度分层的临床结果和发病率
在慢性冠状动脉疾病患者中，发生主要结局事件的患者的心肌肌钙蛋白浓度比无主要结局事件的患者高2倍(6.7 ng/L [IQR: 3.2- 14.2 ng/L] vs 3.3 ng/L [IQR: 1.7-6.6 ng/L]；P ＜0.001)。心肌肌钙蛋白浓度高于性别特异性第99百分位值的患者主要结局事件的发生率高于中等或低于特异性第99百分位值的患者(图1)。
图1 患者心肌肌钙蛋白浓度分层后心肌梗死或心血管死亡累积发生率的Kaplan-Meier图
按肌钙蛋白浓度高于或低于10 ng/L的风险分层阈值进行分层，心肌肌钙蛋白浓度为10 ng/L的患者在进行血运重建术时心肌梗死或心血管死亡的累积发生率更低(图2)。相比之下，当肌钙蛋白浓度不超过10 ng/L时，有和没有血运重建术的患者的主要结局没有差异。
图2 肌钙蛋白浓度和血运重建分层下患者心肌梗死或心血管死亡的累积发生率
调整心血管危险因素和冠状动脉疾病严重程度后，分析发现心肌肌钙蛋白浓度是主要结局的独立预测因子(调整HR: 2.3；95% CI: 1.7-3.0)(表2)。肌钙蛋白浓度为10 ng/L时，心肌梗死或心血管死亡风险增加50%。
表2 慢性冠心病患者心肌梗死或心血管死亡的预测因素
讨论
本研究发现：①尽管慢性冠状动脉疾病患者心肌肌钙蛋白浓度普遍较低，但每25例患者中就有1例患者的心肌肌钙蛋白浓度高于心肌梗死的第99百分位诊断阈值。②这些患者发生心肌梗死或心血管死亡的可能性比肌钙蛋白浓度＜5ng/L的患者高4倍。③心肌肌钙蛋白是心肌梗死或心血管死亡的独立预测因子，即使在调整了慢性冠状动脉疾病的严重程度和范围以及其他可能影响心肌肌钙蛋白浓度的因素(包括心力衰竭和肾功能不全)后也是如此。总之，这些发现表明，常规心脏心肌肌钙蛋白检测可以为指导慢性冠状动脉疾病患者的治疗提供重要的附加信息。
近年来，研究者们对于心肌肌钙蛋白在慢性冠状动脉疾病患者危险分层中的作用愈发感兴趣。与上一代测定法相比，hs-cTnI测定法可以可靠地定量肌钙蛋白，其所需浓度远低于大多数人的参考上限。由此提高了检测精确度，从而被广泛用于疑似急性冠状动脉综合征患者的加速诊断，且已被国际指南推荐。心肌肌钙蛋白检测不仅对于心肌梗死的诊断是必不可少的，其在评估心肌梗死后的梗死面积和预后方面也具有重要作用。相对而言，心肌肌钙蛋白检测在慢性冠状动脉疾病患者中的作用仍在研究中。
在接受有创冠状动脉血管造影的连续患者中，我们观察到心肌肌钙蛋白是慢性冠状动脉疾病患者心肌梗死和心血管死亡的一个强有力的独立预测因子。即使在考虑了传统的心血管危险因素和合并症、冠状动脉疾病的严重程度以及血管重建术的使用后，发现心肌肌钙蛋白浓度仍是主要不良心血管事件的有力预测因子。与一般人群或急性冠状动脉综合征的研究不同，本研究发现男性和女性的风险增加阈值相似。
与之前的研究相反，本研究首次使用临床可用的高灵敏度心肌肌钙蛋白测定法对临床中遇到的稳定型心绞痛和血管造影证实的慢性冠状动脉疾病患者进行前瞻性评估。研究中，根据Duke评分，疾病负担最重的患者发生不良心血管事件的风险最高，并且在心肌肌钙蛋白浓度升高(10ng/L)的患者中这种相关性增强。在评估疾病严重程度的同时使用心肌肌钙蛋白检测能够帮助确定那些将从强化治疗中受益的患者。常规心肌肌钙蛋白检测指导慢性冠状动脉疾病患者的管理是否可以减少主要不良心血管事件尚需相关随机试验来评估。
本研究的研究对象是疑似心绞痛症状的患者，不能代表慢性冠状动脉疾病的全部谱系。此外，在本研究中未收集症状频率或严重程度的数据，排除了根据症状负担进行评估或风险分层的可能性。尽管如此，在临床中会经常遇到有局限性心绞痛症状需要冠状动脉造影的患者，这种选择偏差并不否定心肌肌钙蛋白指导这类患者治疗的潜力。其次，此研究仅限于一个国家，而冠状动脉疾病的严重程度取决于血管造影患者的选择。因此，需要在其他机构进行外部验证，以确保本研究结果具有普遍性。再次，本研究中心肌肌钙蛋白是用单一hs-cTnI测定法测定的，这里评估的阈值可能与其他测定法不同。最后，本研究心肌肌钙蛋白仅在单一情况下测量，而评估心肌肌钙蛋白随时间的变化是否可以进一步作用于风险预测是很重要的。
结论
在慢性冠状动脉疾病患者中，心肌肌钙蛋白预测心肌梗死或心血管死亡的风险独立于心血管危险因素和疾病严重程度。需要进一步的研究来评估常规心肌肌钙蛋白检测是否可以指导慢性冠状动脉疾病患者的强化治疗，从而减少不良心血管事件的发生。
原文链接：
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37532417/
转自：“医谱学术”微信公众号
如有侵权，请联系本站删除！
