摘要
基层医疗卫生体系是国家治理体系现代化的重要组成部分。本文以生态系统理论为基础，融合嵌入性理论与多任务激励相容理论，构建一个综合性理论分析框架，对新中国成立以来，尤其是党的十八大以来基层医疗卫生服务体系的构建逻辑进行揭示。政府以人为本的理念价值嵌入是体系演进的根本保证，社会经济制度嵌入是体系演进的重要推力，环境变迁要素嵌入是体系演进的关键引力，层级组织关系嵌入是体系演进的内在动力，多重服务要素冲突是体系演进的约束力。在全面建设社会主义现代化国家新征程中，要贯彻基层健康综合治理的系统观念，秉持以人民为中心的基本理念，助推健康共同富裕的现代化；立足新时代社会经济体系转型战略，推进物质文明与健康精神文明相协调的现代化；适应新时代人口结构转换，助推人口规模巨大的现代化发展；注重系统内部要素的结构均衡，助推健康绿色发展的现代化。
关键词
基层医疗卫生体系；现代化；理论逻辑；历史演进；未来进路
一 、引言
党和政府始终高度重视基层医疗卫生服务发展，以农村为重点的医疗卫生服务建设是党第一个百年进程中的重要指导方针，推动我国建成了世界上最大的医疗卫生服务体系。在向第二个百年奋斗目标进军的关键时刻，党的二十大再次提出“坚持农业农村优先发展”，把农村医疗卫生体系建设置于重要战略地位成为新时代新征程的必然要求。同时，党的二十大报告指出“着力推进城乡融合和区域协调发展”，这进一步为农村基层医疗卫生体系构建提供科学指引，即应以系统整合观念看待农村基层医疗卫生在县域三级医疗服务网络中的地位，优化县域医疗卫生资源与服务的整体性结构，推进城乡医疗卫生服务均衡发展。我国已迈上全面建设社会主义现代化国家新征程，系统总结中国式基层医疗卫生服务体系的实践成就与历史经验，探索一系列成就背后的体系变迁路径与逻辑，不仅能够为实现第二个百年奋斗目标提供重要保障，还能够为世界医疗卫生体系发展贡献中国经验与中国智慧。
近年来，学术界关于基层医疗卫生服务体系议题的研究可以归纳为三个方面：第一，梳理不同时期党和国家构建基层医疗卫生服务体系的实践历程。有学者基于纵向演变视角，回顾性概括基层医疗卫生服务体系建设进程 1 ；也有学者基于对基层分类、人群分类的横向比较视角，对城市基层医疗卫生体系、农村基层医疗卫生服务体系、儿童医疗卫生福利体系变迁进行研究。 2 第二，分析基层医疗卫生服务体系演变的经验逻辑。费太安从制度保障层面分析提出，经济体制决定医疗卫生事业发展的模式和供给水平。 3 尚虎平等从实践要素层面提出，人口结构特征改变、居民疾病谱转型、卫生人员素质提高共同推进基层医疗卫生体系的变迁。 4 第三，基层医疗卫生服务体系的理论逻辑。围绕“要素”这一核心变量，顾昕聚焦体系外部要素，探讨了公共财政转型与医疗投入的关系，并提出农村医疗服务体系的发展必须与其所嵌入的更大的制度、文化、结构相适应 5 ；也有学者关注体系内部要素，从组织联盟理论视角，分析如何将县乡村三级医疗机构整合成组织联盟，以增强彼此的协作程度。 6
现有研究围绕中国基层医疗卫生体系的演变历程、建构经验与理论价值进行了多视角的讨论，具有启发意义。然而，在中国式现代化发展进程中，仍有诸多问题亟需进一步探讨：第一，目前对体系演变历程的研究路径“断裂”与“分散”，集中于某个阶段的实践梳理，缺乏采取更具全面性、逻辑性的概括凝练，而且较少涉及党的十八大以来十年间基层医疗卫生服务体系的构建分析。第二，现有研究框架多针对内外部某一类要素的分析，缺乏系统视野下基于中国本土情景及其理论的解释。与此同时，现有研究框架无法解释中国基层医疗卫生服务体系演变的多元复杂要素、层级机构竞合关系、多任务冲突等诸多体系特征。
因此，本文首先基于生态系统视角，立足于中国基层医疗卫生服务体系的特殊性与复杂性，创新性地构建一个具有中国情景的综合性理论分析框架；其次，依据中国基层医疗卫生体系演变的特征，以党的十八大以来新时代基层医疗卫生体系的演变历程为重点阶段，将历史回顾周期拓展至中华人民共和国成立以来，系统梳理各个历史时期的体系构建历程，为演进逻辑分析提供全面的经验证据；再次，基于所构建的分析框架，以不同阶段的演变经验为论据，提炼基层医疗卫生体系演变的实践逻辑；最后，提出中国式现代化基层医疗卫生体系发展的未来进路。
二、 理论框架
基层医疗卫生服务体系是由诸多要素所构成的复杂性适应系统，多元复杂要素影响体系变迁的路径，要素之间的互补与调适则是推动医疗卫生服务体系良好运行的关键。 7 理想的医疗卫生服务体系应当是能够及时满足居民健康需求的、灵活性、高韧性的制度安排。 8 针对一个复杂系统的科学管理是以其所固有的客观规律为依据，以建构和演化的逻辑，通过触发本系统自组织以及与其他组织的互动与行为，促使该系统呈现出新的状态。 9 基于此，需要将农村基层医疗卫生服务体系放置到一个复杂生态系统情景内予以研究，以系统观念为总领，分析基层医疗卫生服务体系演进中的客观规律。
“生态系统”最早由英国学者Tansley所提出，强调任何群落并非孤立地存在，而是通过与其外部环境相互作用形成的统一整体。 10 讨论个体或组织行为嵌套于环境系统时，如何受到一系列外部要素的影响，或是内部要素互动时，个体或组织之间的竞争、联盟等关系如何出现，以及各种关系呈现出来的情景，目前已形成较为成熟的理论，即“生态系统理论”。 11 生态系统理论为我们以整合性视野考察农村医疗卫生服务体系演进提供了合适的理论基础。一方面，体系变迁是外部一系列环境参数的约束函数，当某环境要素发生变化时，体系则会产生局部或结构性重塑；另一方面，体系变迁是各子系统要素相互作用的过程，当要素以协同或均衡的形式发展时，整个体系的运转会趋于优化。然而，生态系统理论较为宏观和抽象，将其作为基础理论时，无法具体揭示出哪些内外部要素影响体系建构、如何影响体系变迁，以及在体系内部多任务情景下要素如何互动。因此，探索结合嵌入性理论与多任务委托代理下的激励理论，以期更全面深入地分析与提炼农村基层卫生服务体系演变规律。
第一，嵌入性理论为内外部要素关系研究提供全面性的分析视野。“嵌入”指的是两个不同值的系统相互影响，通过系统要素的互动达到适应的效果。 12 嵌入性理论来源于新经济社会学，由波兰尼在其书《大转变》中提出，其主张的观点是市场与经济依附于社会建制。 13 Hagedoorn将该理论运用到组织研究，构建“环境嵌入-组织间嵌入-双边嵌入”的分析框架，探究组织行为是如何受到特定环境、历史背景等因素的影响。 14 除此之外，学者们进一步将研究领域拓展到群体性认知层面、社会价值观层面、联合体关系嵌入等。 15 对嵌入性内涵的多维研究推动形成具有一般性的嵌入性理论框架，在具体问题分析中用于对嵌入的不同维度进行解释。有学者基于制度与结构嵌入框架，分析新中国成立以来村医与国家的关系变迁轨迹 16 ；有学者以制度嵌入为切入点，研究党的十九大以来政府嵌入与乡村自治之间的耦合演变路径。 17 正如经济行为、治理体系等会嵌入到社会网络，农村医疗卫生服务体系也会“嵌入”到特定的社会结构与社会认知，这些内外部关键变量直接制约着体系的构建及变迁。基于此，借鉴目前研究对嵌入性的解构维度，结合中国基层医疗卫生体系要素特征，从理念价值嵌入、环境变迁要素嵌入、经济制度嵌入与组织关系嵌入四个维度，分析不同时期基层医疗卫生服务体系如何嵌入于国家、社会与组织情景，揭示基层医疗卫生服务体系与内外部其他子系统及要素进行互动的过程。
第二，存在任务冲突的多任务委托代理理论为体系内部要素关系的演变分析提供理论支撑。任务冲突是组织对其所要完成任务的绩效之间存在冲突，即对一个任务上的努力导致相互冲突任务的绩效变差。 18 在基层医疗卫生服务体系内部，村卫生室、乡镇卫生院与县级医院是医疗服务的代理方，不仅承担医疗与公卫双重任务，且在医疗服务中还承担提供中医服务与西医服务的双重任务。然而，在县域内医疗资源一定的情况下，各项任务之间存在绩效冲突，医疗服务的投入资源增加就意味着公共卫生服务供给的减少。为了规避医疗服务风险和保障机构持续运营，各级医疗机构倾向于提供医疗服务，对健康预防、健康促进等公共卫生服务的供给不积极。同时，在提供医疗服务过程中倾向于收益效应大的西医服务，对传统中医药服务的提供动机较弱。由此可知，任务冲突下的基层医疗服务体系演进受到外部要素的影响，以及内部主体要素互动关系的影响，可统一于生态系统理论的基本分析框架。
生态系统观下的综合性理论分析框架（图1）认为，基层医疗卫生服务体系构建与演进的外部要素是“理念价值-经济制度-环境变迁”三位一体的总体结构，内部要素是“纵向-横向”两个维度上的关系结构。在外部要素方面，理念价值是根本和先导，对体系演进具有引领性作用；经济制度是保障，决定体系的供给能力；环境变迁是基础，影响体系演进的方向。同时，三者之间还具有相互关系，各阶段经济制度与环境变迁会导致理念价值的适应性变化，而经济制度的嵌入也会受到理念价值的引导。在体系内部要素中，三级医疗机构之间关系所呈现的不同状态构成纵向水平上的服务结构，医疗与公卫、西医与中医服务所呈现的任务冲突关系则构成横向水平上的服务结构。体系内外部子系统及要素共同构成基层医疗卫生服务体系的建构框架，共同影响着中国式现代化基层医疗卫生服务体系演进的路径。
图1 基层医疗卫生体系建构的综合性分析框架
三、 中国基层医疗卫生体系的演进历程
回溯中国基层医疗卫生体系历史，体系构建始终围绕县域内县级医院、乡镇卫生院与村卫生室之间的关系，沿着“农村预防保健网络-乡村一体化-医疗服务共同体”的建设路径，经历“初步探索-改革重建-优化提升”三个阶段。各阶段坚持政府主导、公益性主导的建设原则，在建立完善的初级卫生保健网方面形成中国式经验，有效保障了农村居民医疗卫生服务的可及性与可得性。
（一） 初步探索阶段（1949—1977）
新中国成立初期，我国医疗卫生服务事业呈现二元结构，城乡之间存在较大差距。在此阶段，政府在对全国医疗卫生事业发展的层次布局上更加关注占人口多数的基层医疗服务机构，将卫生工作重心配置到农村，提出“面向工农兵、预防为主、团结中西医、卫生工作与群众运动相结合”四大卫生工作指导方针，明确农村卫生事业发展方向，致力于三级医疗预防保健网建设，并采取一系列福利性卫生政策措施，推动新中国基层医疗卫生体系发展。
第一，基本建立起农村卫生保健网。1950年，第一届全国卫生会议上首次提出了基层卫生组织的构架：县设卫生院，区设卫生所，乡设卫生委员，村设卫生员。据此，各级卫生部门开始在广大农村建立起基层卫生组织。随着人民公社的建立，基层医疗卫生服务组织所有制的形式发生改变，但依旧沿袭了既有的组织架构。1960年制定的《关于人民公社卫生工作几个问题的意见》中提出了公社卫生组织的三级结构“公社设卫生院（医院）-生产大队设卫生所（保健站）-生产队设卫生室”。 19 70年代初，我国已建立起基本覆盖整个农村地区的县、乡、村三级医疗预防保健网。
第二，初步创建与体系相匹配的医疗保障制度。中国的合作医疗制度是随着农业合作社的兴盛而逐渐发展起来的。1955年，山西省高平县米山乡在合作化过程中创造性地提出，合作社社员可以免费享受预防保健服务，在本社保健站看病享受价格优惠，其筹资来源于社员缴纳的“保健费”和“公益金”补助 20 ，这是集体医疗保障制度的开端。1976年，伴随人民公社的建设热潮，全国90%以上的农村都建立了合作医疗组织，覆盖了85%的农村人口。 21 这一制度的实行，既极大地降低了农民因疾病所造成的经济负担，提高农民的健康水平，也使得农村卫生资源得到充分利用，保障农村卫生体系建设。 22
第三，初步形成一支基层卫生队伍。为解决新中国农村地区极度缺乏医务人员的问题，60年代中期，政府决定通过短期医疗知识培训的形式，大量培养半农半医的初级农村卫生人员，称之为赤脚医生。经过数年的快速发展，1975年，全国赤脚医生总数达156万，平均每千农民有2.5名赤脚医生。 23 国家在当时情况下采取的因地制宜、分级培养的方针，有利于快速组建基层适宜的防病治病卫生人力队伍。
第四，重视初级保健和预防。为尽快解决农村地区人民群众健康水平极低的难题，政府坚持预防为主的方针，大力推行计划免疫和妇幼保健，积极防治各种传染病和地方病。创造性地组织了极具社会主义特色的爱国卫生运动，自20世纪50年代广泛开展以来，对改善农民的工作与生活环境、防止疾病的发生和传播，从而保障农民的健康，起到了极大的作用。 24 1951—1956年5年间，常见传染病的死亡率均大幅度下降，如麻疹死亡率从5.5%降低到1.6%，回归热死亡率从11.1%降低到1.9%。 25
（二） 改革重建阶段（1978—2011）
改革开放以来，集体经济的瓦解动摇了医疗卫生制度的经济基础，加速农村合作医疗的解体和基层卫生组织的衰落。农村合作医疗的覆盖率由70年代的90％猛降至80年代的10％以下。 26 到20世纪末，全国大约50％左右的村卫生室已变成了个体医疗点 27 ，各级医疗机构的竞争导致农村三级预防保健网络破裂。对此，为适应市场经济体制的变化，党和政府对基层医疗卫生体系进行改革，以增加医疗机构活力与医疗卫生资源供给，保障农村居民健康服务需要。
第一，重塑农村三级网络，强化机构间协作关系。为解决乡镇卫生院与村卫生室的“抢饭碗”问题，80年代末逐渐引入乡村一体化的概念，将乡镇卫生院和村卫生室捆绑管理，使之形成统一的整体。其核心内容是“六个统一”，包括行政领导、业务管理、药品管理、聘任、工资发放和经济核算。 28 此后，中央政府多次出台相关政策倡导乡村一体化管理的实施。2002年，卫生部发布《关于农村卫生机构改革与管理的意见》，要求加强农村卫生服务网络的整体功能。2010年，卫生部办公厅发布《关于推进乡村卫生服务一体化管理的意见》，提出乡村卫生一体化的目的、意义和内容，要求各地积极推进。由此，农村三级卫生服务网络不仅有了比较完整的组织构架，更强调了各级之间要建立联动互助的机制，促使整个网络形成有机整体。 29
第二，重建合作医疗制度。面对愈发严重的“看病难”与“看病贵”问题，1991年，国务院在批转卫生部等五部委《关于改革和加强农村医疗卫生工作的指示》时明确提出，稳步推行合作医疗保健制度，为实现人人享有卫生保健提供社会保障。2002年，中共中央、国务院在《关于进一步加强农村卫生工作的决定》中提出，在农村实行新农合，并明确政府责任，扩大统筹层次。在一系列政策指引下，各地积极推广新型农村合作医疗制度，参保率从2003年的9%迅速跃升到了2005年的75.66% 30 ，极大地保障了农村居民医疗服务需求。
第三，推进公共卫生服务均等化水平。进入新世纪后，政府高度重视缩小城乡居民基本公共卫生服务的差距。基本公共卫生服务项目设计将儿童、孕产妇、老年人、慢性疾病患者等作为重点人群，并且重点向农村地区倾斜。为了保证基本公共卫生均等化真正落实，新医改以来，政府把促进基本公共卫生服务逐步均等化作为主要措施之一，并建立财政保障体系，不断加大对基本公共卫生服务的财政支持。如农村改水改厕项目，政府于2009年在农村地区投入16.1亿元，以改善农村卫生环境，控制传染病的发生，截至2011年底，农村卫生厕所普及率达到69.2%，年均增长率为4.75%。 31 促进基本公共卫生服务均等化的机制基本建立，公共卫生服务的城乡差距逐步缩小。
（三） 优化提升阶段（2012至今）
党的十八大以来，以习近平同志为核心的党中央不断完善顶层设计，加大政府投入，把建设“健康中国”上升为国家战略。2016年，中共中央、国务院印发的《“健康中国2030”规划纲要》提出“坚持正确的卫生与健康工作方针，以提高人民健康水平为核心，以体制机制改革创新为动力，……把健康融入所有政策，……全方位、全周期维护和保障人民健康”，且指出“以农村和基层为重点，……促进社会公平”。 32 在该纲要指导下，通过对基层医疗卫生体系进行优化与完善，加强家庭医生队伍建设与公共卫生服务供给，提高基层医疗卫生体系的整体效率。
首先，积极探索并推广县域医共体建设 33 ，优化基层医疗卫生网络。县域医共体是推进基层分级诊疗制度的重要抓手。2015年，国务院出台《关于推进分级诊疗制度建设的意见》要求，探索建立包括医疗联合体、对口支援在内的多种分工协作模式。2017年，国务院办公厅出台《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》，推动医联体建设进入制度框架搭建和全面建设阶段。经过新时代十年的基层医疗卫生体制改革，目前全国已经建成4000多个县域医共体，常见病与多发病的县域内就诊率超过90%。 34 农村基层医疗卫生的公平性与保障性增强，其持续转化为农村居民实现的获得感。
在县域医共体建设与推广过程中，近年来呈现出从一个医共体向两个甚至多个医共体并存的现状与趋势。各县组建医共体的数量涉及到医共体布局问题，关乎县域内医疗卫生资源的有效利用程度，以及对居民健康服务需求的满足程度。2019年5月，国家卫健委与中医药管理局联合出台《关于开展紧密型县域医疗卫生共同体建设试点的指导方案》，提出整合县乡医疗卫生资源，每个县组建若干个（一般为1—3个）紧密型医共体。据此，各地结合本县域情况组建医共体。截至2022年7月，河北省51个县（市、区）组建了78个紧密型县域医共体；浙江省台州市已有7个县（市、区）组建了15个医共体，不断优化完善县域医疗服务体系。
其次，推进家庭签约医生和数字医疗技术发展，提升基层医疗卫生体系服务能力。家庭签约医生成为基层医疗卫生服务的重要组成部分，并从社区逐步向农村地区发展。截至2021年底，全国共有143.5万名家庭医生，组建43.1万个团队为居民提供签约服务。 35 2022年3月，国家卫健委、财政部等六部门联合印发《关于推进家庭医生签约服务高质量发展的指导意见》，提出到2035年，家庭医生签约服务覆盖率达到75%以上，基本实现家庭全覆盖。此外，数字医疗技术也正在普及。通过建立智能化慢性病管理信息平台、签约居民互动信息平台、开展远程医疗等信息化技术，实现自我健康管理、危险因素干预等服务，提升了农村地区的医疗服务质量。
四、 中国基层医疗卫生体系的演进逻辑分析
世界卫生组织于2017年向中国政府颁发“社会健康治理杰出典范奖”，表彰中国爱国卫生运动开展65周年取得的成就。从中国建构基层医疗卫生体系的历史实践中可以发现，正是党和政府始终将基层医疗卫生放置到国家整体性治理环境中，在践行“以人为本”理念价值的基础上，结合时代社会经济变化，对体系要素关系进行适应性调整，实现系统性重塑，得以推动新时代以来中国基层医疗卫生体系建设的伟大成功。
（一） 政府以人为本的理念价值嵌入是基层医疗卫生体系演进的根本保证
首先，以人为本的价值追求为基层医疗卫生体系演进提供坚实的群众基础。在新中国成立初期，国家为消除常见传染病与一般疾病，增强农村居民的医疗服务可得性，开展群众性的爱国卫生运动。并结合不同时期农村居民面临的突出卫生问题，先后开展“除四害”“两管五改”、卫生城镇创建等一系列工作，获得源源不断的群众力量。通过这种“众人拾柴火焰高”的集体行动效应推动基层医疗体系建设与居民健康水平的提升，截至2021年，孕产妇死亡率下降到16.1/10万，婴儿死亡率下降到5.0‰。 36
其次，根据时代条件和社会结构变化而不断调整的以人为本理念价值内涵，推动基层医疗卫生体系的动态演进。新中国成立初期，国家建设与发展的基础薄弱，农村地区营养不足与缺医少药问题突出。政府通过培养赤脚医生、组建三级医疗保健网等策略，有效改善农村地区医疗服务供给不足的问题。改革开放之后，随着社会经济发展水平的提升，农村居民对多样化医疗卫生服务的需求增长。党和政府坚持以人为本的核心价值理念，明确农村基本医疗卫生服务的公益性，重构医疗保障制度，提高医疗保障范围与水平，并通过县级公立医院改革与乡村一体化建设，切实提高农村地区医疗服务的可得性。
新时代以来，国家经济发展总量增加与结构优化，居民需求转向质量型、全面性，农村居民对全生命周期健康服务需求增长。 37 对此，各地通过建设县域医共体，推进城乡居民医疗保险整合等措施，扩大医疗服务的保障水平，切实提高了农村居民对医疗服务的获得感。以人为本理念价值嵌入的启示是，新时代政府必须始终坚持以居民日益增长的多元化多层次健康需求为中心，并不断结合社会经济发展、收入水平变化等条件，动态调适以人为本的具体内涵与服务供给内容，优化基层医疗卫生服务网络，以充分保障农村居民多元化服务需求的实现。
（二） 社会经济制度嵌入是基层医疗卫生体系演进的重要推力
社会经济制度嵌入到基层医疗卫生体系，不仅为体系发展提供战略方向，还能通过政府公共财政汲取能力这一渠道，直接影响政府提供基层医疗卫生服务的能力与水平。在新中国成立初期，我国实行的计划经济统领与引导社会各领域的建设方向，所有的社会与经济关系都被建立在这一经济制度之上，基层医疗卫生体系建构也是如此。该体系以集体经济组织为基础，赋予基层政府强大的公共财政汲取能力，依靠农村集体收益实施合作医疗，对区域内居民的医疗卫生服务进行保障。1960年中央出台的《关于人民公社卫生工作几个问题的意见》中提出，农业生产合作社负责因工负伤或因公致病的社员的医疗费用，以及对因此而造成损失的劳动给予补助。该阶段基层医疗卫生体系完全由政府保障，具有强大的公益性特征，这是囿于公有制经济制度与整体经济发展水平有限的多重约束结果。
伴随1979年以来的市场化改革，以及社会主要矛盾的转变，我国基本经济制度由单一的公有制转向以公有制为主体多种所有制经济共同发展。改革开放初期，基层医疗卫生体系的市场化运作特征显著，地方政府财政汲取能力下降，难以再继续供养医疗机构，大量医疗机构经营破产而退出医疗服务市场。随着市场化改革的深入推进，建设具有中国特色的社会主义市场经济体制成为国家发展所需，医疗卫生领域对经济发展的保障作用再次被强调。1993年，十四届三中全会通过的《中共中央关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》中提出，将社会保障确定为社会主义市场经济体系的五大支柱之一。由此，与之相对应的医疗卫生服务体系演进也从适应经济改革需要的被动从属角色，转变为与社会经济体制相匹配的基础支撑角色。
新时代以来，我国社会主要矛盾转化为人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾，基层医疗卫生体系高质量发展成为建设重点。“建设现代化经济体系、推动高质量发展”的战略规划，是有效避免不平衡发展的要求。习近平总书记强调“高质量发展不只是一个经济要求，而是对经济社会发展方方面面的总要求” 38 ，这为基层医疗卫生体系建构提供指引。一方面，对新时代基层医疗卫生服务事业提出高质量发展要求。2021年，国务院办公厅出台的《关于推动公立医院高质量发展的意见》提出，构建公立医院高质量发展新体系，发挥县级医院在县域医共体中的龙头作用。这一质量变革推进基层医疗服务体系由经济制度发展的配套措施向实现现代化经济体系的重要保障转变。另一方面，对基层医疗卫生体系的结构性质量提出变革要求。通过引导县域医疗卫生资源扩容倍增，实现资源配置的均衡化布局与各级医疗卫生机构协同发展，为推进现代化经济体系建设提供支撑。制度嵌入对基层医疗卫生体系演进的启示是，体系发展必须与各阶段的社会经济制度相适配，与各区域的社会经济发展水平相适应，为体系高质量发展提供充分性与可持续性的保障。
（三） 环境变迁要素嵌入是基层医疗卫生体系演进的关键引力
第一，疾病谱变化的嵌入影响政府对基层医疗卫生服务的注意力配置与干预程度，继而对基层医疗卫生体系的演进产生影响。在新中国成立初期，高发的急慢性传染病与寄生虫病成为威胁农村居民的主要疾病。1955年我国甲乙类法定报告传染病的发病率为2139.69/10万，死亡率高达18.43/10万。 39 基层建立由政府主导的防治合一、网络化的医疗卫生体系，极大地改善了我国农村的公共卫生状况。改革开放时期，非传染性疾病与脑血管疾病、心脏病等慢性疾病成为多发疾病类型，加之2003年SARS流行，政府在经历改革初期医疗服务市场化的探索之后，强调基层医疗卫生服务体系的公益性。
伴随城镇化的深入发展，农村地区的老年抚养比快速提升，人口老龄化问题突出。同时，影响中国居民疾病经济负担变化最大的危险因素是高体重指数 40 ，以及不良健康生活方式引发的慢性病。政府进一步强调基层医疗卫生服务的公益性，2016年，习近平总书记在全国卫生与健康大会上提出：“要坚持基本医疗卫生事业的公益性，不断完善制度、扩展服务、提高质量，让广大人民群众享有公共可及、系统连续的预防、治疗、康复、健康促进等健康服务”。 41 并以县级公立医院为牵头单位的医共体为载体，向农村居民提供集疾病预防、诊断治疗与健康促进于一体的健康服务。疾病谱嵌入基层医疗卫生体系启示着，政府在应对传染性疾病模式变迁与人口老龄化对农村居民健康造成的威胁，以及对基层医疗卫生服务体系带来的挑战中应当承担主导责任，通过医疗卫生服务范围拓展与服务供给模式转变，达到保障新时代农村居民全生命周期健康需求的目标。
第二，医疗技术水平影响基层医疗卫生服务体系的供给能力，在各阶段医疗技术发展水平的基础上，通过具体的修补维持机制，不断推进该体系的发展。新中国成立初期，国家医疗技术水平较低，不仅表现在技术人员数量匮乏，还体现在专业技术能力有限。1949年，全国卫生技术人员总数为505040人，且集中在城市和沿海地区，农村地区亟待扩充专业卫生技术人员数量与质量。于是，政府通过建立等级化的农村预防保健网络，采取县域内各层级医疗机构自上而下的技术帮扶，培养赤脚医生团队，迅速普及和提高了基层医疗技术水平与服务能力。伴随经济与社会发展，我国医疗卫生领域的对外交流密度增加，先进医疗技术设备与专业性知识被大量引入到我国，提高基层医疗设备的科技含量与医务人员的专业水平，为基层医疗卫生体系的供给效率提供技术保障。
第三，“互联网+”技术在医疗卫生领域的运用，促进“远程医疗”、互联网诊疗等服务新模式形成。“互联网+医疗”运用是基层医疗卫生服务体系“弯道超车”与加速发展的利器。一方面，其内含的健康信息知识有助于拓展农村居民的健康信息获取渠道，提升个人健康素养与自我健康管理 42 ；另一方面，信息技术能够将城市的专业医疗资源传输到农村地区，提高农村居民对优质健康服务的可得性。政府也高度重视互联网技术在基层医疗卫生服务中的运用。2018年，《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》提出，推进远程医疗服务覆盖全国所有医疗联合体和县级医院，并逐步向社区卫生服务机构、乡镇卫生院和村卫生室延伸，提升基层医疗服务能力和效率。在一系列政策注意力配置下，各地县域医共体搭建起基层卫生信息化平台，为各层级医疗机构的数据共通与服务协作提供保障的同时，提升基层医疗服务能力。
（四） 层级组织关系嵌入是基层医疗卫生体系演进的内在动力
生态系统视野下，乡镇卫生院与村卫生室作为基层医疗机构，与县级医院共同构成层次性服务网络。在功能分工差异性下，三级医疗机构之间由于竞争、协作与互动等多种行为所形成的组织关系，推动着基层医疗卫生服务体系内部结构的演进。新中国成立初期，计划经济制度下政府统一调配生产资料和劳动力，在农村医疗卫生服务领域形成依托集体经济的等级化制度体系。县域内三级医疗机构之间具有明确的职能定位与分工，农村居民的一般性疾病在村卫生室即可得到救治，较为严重疾病则依托农村集体经济的保障与就诊路径的限制，上转到乡镇卫生院或县级医院就诊。该体系内层级组织关系紧密，基层医疗卫生体系具有显著的等级化特征。
改革开放以来，政府减少了对公立医疗机构的资金帮扶，要求以市场化改革理念对县级公立医院、乡镇卫生院与村卫生室进行管理。“自负盈亏”的运营机制促发乡镇卫生院与村卫生室开始争抢本区域患者，而患者的自由择医权造成其趋向高等级医疗机构就医的行为。由此，在县域内基层医疗机构“门可罗雀”、县级医疗机构“人满为患”的格局逐渐形成与巩固，这种关系嵌入模式制约了基层医疗卫生服务体系结构的合理化演变。新医改以来，国家确立“保基本、强基层、建机制”的发展重心，将健全基层医疗服务体系列入主要目标之一，推行分级诊疗制度建设，医疗机构之间的非对称合作关系得到改善，逐渐推进基层医疗卫生体系向有序服务结构演进。 43
新时代以来，由于农村居民健康需求转向全生命周期服务，对区域健康服务发展均衡化的要求继而增加。这一目标的实现需要层级医疗机构功能合理定位、组织关系趋向分级诊疗模式的结构性支撑。各地通过组建医共体整合县域内的健康资源，促进资源下沉到基层医疗机构，并建立医疗机构之间的分工协作机制与双向转诊机制，促进基层医疗机构与县级医院之间的关系由松散型转向紧密型，推动基层医疗卫生服务体系趋向合理性结构。组织关系嵌入与演进的启示是，应从体系内部层级主体的功能和关系所形成结构的统一性上把握，把保障农村居民健康放在体系构建的战略与核心位置，通过纵向资源整合与多层级均衡发展，推进基层医疗卫生服务体系的发展。
（五） 多重服务要素冲突是基层医疗卫生体系演进的约束力
县域医疗卫生资源有限的条件下，体系内部的多元服务要素必然会呈现任务绩效冲突的现象，尤其体现在县域内医疗服务与公共卫生服务、西医服务与中医服务之间的冲突。由任务冲突所引起的要素竞争状态，以及由要素竞争到互补协调的转变，是基层医疗卫生服务体系构建与演进的约束力。在新中国成立初期，囿于农村地区急性烈性传染病多发、居民预期寿命低的现实困境，政府通过培训赤脚医生队伍，构建合作医疗来保障医生与药品的供应，提供致力于消灭传染病的公共卫生服务，建立遍及县乡村的卫生防疫网络，并在坚持“团结中西医”卫生工作方针的基础上，加强中医在预防和治疗疾病中的作用。该阶段，医疗服务与公卫服务的投入建设方面实现较高程度的均衡发展。同时，由于新中国成立不久，尚未培养出大批有西医经验的医生，传统中医药在农村医疗卫生体系建设中发挥出关键作用，服务要素的互补协调发展大于资源冲突关系，推进着该阶段基层医疗卫生服务体系的演进。
改革开放以来，县域医疗卫生体系改革趋向市场化，国家对医疗机构补偿机制进行改革，除大型设备购置由政府补偿之外，其余都由该机构定额包干。一方面，促使形成“以药补医”渠道，西医服务与中医服务产生任务冲突。为获得持续运营与发展的资金来源，医疗机构通过对药品加成的方式来保障资金获得。由于西医服务具有更大的利润获得空间，这一行为逐渐导致中医服务衰弱，西医服务供给增加，并导致普遍的过度用药现象，加剧中医与西医服务供给的差距。
另一方面，公共卫生服务绩效下降。为最大化获得经济利润，县域内公立医疗机构主要提供医疗服务，与预防、康复、保健等相关的公共卫生服务被忽视，基层医疗卫生服务的公益性下降。此外，政府在不断增加对医疗服务供给与保障的同时，对公共卫生机构的资金投入不足。1997至1998年，在低收入国家中公共卫生平均预算支出占财政总支出的比重为1.26%，而中国这个比重还不足其一半，仅为0.62%。 44 2002年非典事件后，党和政府意识到医疗卫生服务体系中医疗与公卫任务冲突存在的风险及潜在演化，基于风险自觉意识对体系做出调整。2006年，党的十六届六中全会通过的《中共中央关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定》明确提出，坚持公共医疗卫生的公益性质，强化政府责任。这一调整开始从顶层设计层面扭转医疗与公卫发展不平衡的格局。然而，长期以来存在的重医疗轻公卫问题，制约着该阶段基层医疗卫生服务体系的结构化发展。
五 、中国基层医疗卫生体系的未来进路
纵观新中国成立以来的基层医疗服务体系演变历程，始终遵循以人民为中心的发展思想，以系统整合的发展理念，通过不同形式将县域内医疗服务机构链接成整体。基层医疗卫生服务体系的建构是保障农村居民健康服务需求的中国路径建设，也唯有依靠该体系的不断优化与演进，方可持续深入解决农村地区卫生健康服务发展不平衡不充分的问题。党的二十大报告指出，中国式现代化既有各国现代化的共同特征，更有基于自己国情的中国特色。因此未来要坚持中国式基层医疗卫生服务体系的一体化步伐，将其演变发展予以理论化与逻辑化，从而进一步推进农村基层医疗卫生服务体系现代化建设，为实现县域居民医疗卫生服务均等化建设提供经验思考，助力于共同富裕目标与中华民族伟大复兴。
（一） 贯彻基层健康综合治理的系统观念，整体上助推中国现代化建设
对不同时期主要矛盾与发展着力点的科学认识与部署，是成功推动基层医疗卫生体系构建的基础。在全面建设社会主义现代化国家新征程中，习近平总书记在党的二十大提出“必须坚持系统观念。……为前瞻性思考、全局性谋划、整体性推进党和国家各项事业提供科学思想方法”。因此，要以系统观引领基层医疗卫生服务体系发展。第一，坚持系统发展观，将基层卫生健康工作融入中国式现代化发展全局。聚焦农村居民的健康需求，投入更多健康资源营造农村健康服务生态，保障农村居民公平可及地享受高质量医疗卫生服务。第二，将基层医疗卫生放置到国家整体性治理环境中。医疗卫生健康工作涵盖医疗服务、公共卫生、医疗保障、生态环境、科技创新等诸多领域，积极贯彻“将健康融入所有政策”方针，将基层卫生健康工作与社会发展各领域深入结合，促进与健康相关的各个社会子系统之间的联系，推进基层医疗卫生服务体系的整体性优化。第三，动态认识新时代基层医疗卫生体系建设的主要矛盾与矛盾的主要方面。把握县域内卫生健康发展不平衡与不充分的关键问题，通过补短板、强弱项机制，以关键点的突破带动全局性的发展。
（二） 秉持以人民为中心的基本理念，助推健康共同富裕的现代化
党和政府始终维护人民群众医疗卫生需求，将其作为基层医疗卫生服务供给的价值理念与实践原则，成功推动我国各个阶段基层医疗卫生服务体系建设。因此，未来应继续毫不动摇地秉持以人民健康为中心的理念价值，将满足新时代人民群众全方位、全过程、全生命周期的健康服务需求作为一切医疗卫生工作的出发点与落脚点。其次，党的二十大报告中提出“中国式现代化是全体人民共同富裕的现代化”，健康富裕是共同富裕的应有之义，在“人人享有、全民健康”的新时代健康建设语境下，重点关注农村居民的健康需求，持续推进基层医疗机构服务能力建设、县域医共体高质量建设，增强全民健康的普惠性与公平度，提升农村居民的获得感。最后，有步骤地加大对农村居民健康服务的保障水平。基层医疗卫生服务体系演进历程证明，服务保障程度越大、保障范围越广，农村居民获得医疗服务的可及性越高。逐步推进城居保市级与省级统筹，提升医保统筹层次，并将保障范围由医疗服务逐渐扩展到预防保健、健康生活方式培养、健康风险因素干预等方面，全方位地满足现代化建设征程中农村居民的健康服务需求。
（三） 立足新时代社会经济体系转型战略，推进物质文明与健康精神文明相协调的现代化
社会经济模式与发展水平为医疗卫生服务事业建设提供物质基础，反之，医疗卫生服务事业发展为社会经济建设提供身体、精神与社会等多重健康保障。党的二十大报告再次提出“加快建设现代化经济体系，……着力推进城乡融合和区域协调发展”。因此，应立足于现代化建设，将基层医疗卫生事业与保障纳入国家治理体系现代化和经济体系现代化的总体框架，保持卫生健康领域与经济发展战略设计同部署，保持经济领域创造的物质文明与卫生健康领域造就的精神文明相协调。一是建立区域统一的医疗保障市场，推动卫生健康要素的自由流动。提高医疗保障制度的统筹层次，整合区域、城乡、职业等差异下的医疗保障制度，以此促进人力资源要素一体化发展机制。二是优化县域医疗卫生资源配置的结构效益。处理好县域经济发展阶段、医疗供给水平层次的相互关系，推进医疗卫生系统与公共财政系统、经济系统的有效协调与可持续发展。
（四） 适应新时代人口结构转换，助推人口规模巨大的现代化发展
我国医疗卫生体系建构实质上是优先关注人口结构，并着力对基层卫生健康进行投入的过程，推动人均预期寿命由新中国成立之初的35岁增加到2022年的78.2岁，实现历史性飞跃。 45 “现代化的本质是人的现代化”。党的二十大报告指出，“中国式现代化是人口规模巨大的现代化”。因此，应聚焦新型城镇化与乡村振兴下人口构成的转变与趋势，对服务体系进行适应性重塑，充分发挥中国特色的“人口规模巨大”之优势。一是围绕农村人口老龄化与高龄化的变化，加快构建老年人健康服务体系，在老年人口数量大、密度高的区域加强基层医疗机构建设，并根据“一老一小”医疗需求开展村卫生室提质升级，提高资源集约与利用效益，增强农村居民的获得感。二是围绕疾病谱转变特征，增加对基层医疗机构的设备配置，提高其专科服务技术与医防融合服务水平，提升健康服务资源与疾病内容的匹配度。三是围绕人口规模带来的巨大健康服务需求，推动健康服务资源整合下沉，利用远程医疗技术引导城市健康资源向农村地区辐射疏散，并激发与健康相关的其他社会组织的参与，带动乡村健康相关产业的发展，全方位提升健康服务供给能力，将人口规模态势转化为国内需求增长优势，为人口规模巨大的现代化发展提供卫生健康领域的智慧。
（五） 注重系统内部要素的结构均衡，助推健康绿色发展的现代化
基层医疗卫生体系内的层级关系和多重任务关系所组成的纵向与横向结构，以其不同的组合样态影响中国基层医疗卫生体系的发展，当要素结构达到较为均衡有序的状态时，方可持续性推进基层医疗卫生体系的优化。党的二十大报告指出“健全基本公共服务体系，提高公共服务水平，增强均衡性和可及性”，医疗卫生作为公共服务的重要组成部分，其均衡性发展关乎居民的幸福感与满足感，应着眼于内部核心要素及关系，推进其均衡发展水平。一是优化层级医疗机构的资源配置。深入推进紧密型医共体的高质量发展，实行医保打包支付方式改革，加强医共体的利益共同机制，利用“互联网+”推进县域健康资源的整合共享，提升层级组织服务供给的均衡性。二是协调医疗与公卫、中医与西医的服务供给关系。坚持基层医疗卫生服务公益属性这一顶层设计，建立持续稳定的基层公共卫生事业的资金投入机制，强化农村居民健康管理，完善家庭医生配置，加强基层中医药服务的特色发展，并从健康生活层面推动绿色发展，减少农村居民发病率，助推绿色发展的基层医疗卫生服务体系现代化。
ABOUT
作者简介：张亮，武汉大学政治与公共管理学院、武汉大学健康治理研究中心教授，博士生导师
作者简介：邢怡青，武汉大学政治与公共管理学院博士研究生
作者简介：马希望，武汉大学政治与公共管理学院硕士研究生
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