心力衰竭（HF）与死亡率和健康状况的显著下降有关。心房间分流术作为一种新的治疗选择正被越来越多地研究。2023年3月21日《JACC》杂志刊登了一篇名为左心房冠状窦分流治疗有症状的心力衰竭文章，研究表明APTURE分流器植入物在有症状的心衰患者中是安全的，可以改善临床症状。
一一、一、
研究背景
心力衰竭（HF）与死亡率和健康状况的显著下降有关。心衰目前许多可改善预后和症状的治疗方法主要是针对左室功能降低和/或瓣膜病的患者。尽管会得到改善，但接受治疗的患者也继续经历较高的就诊率、持续上升的死亡率和生活质量受损。心衰的一个中心标志是心脏充盈压力的升高，表现为呼吸困难，并可导致进行性容量过载。因此，降低左心房压力（LAP) 的靶向治疗可能为减轻心衰症状提供了一种策略。事实上，与常规护理相比，监测LAP以进行早期干预的设备已被证明可以减少症状并减少住院治疗。作为直接药物治疗的辅助手段，一些设备/程序已经进行了早期研究，使用了通过允许分流到低压右侧结构的策略以靶向升高LAP。在早期的可行性研究中，该策略已经被证明可以降低肺毛细血管楔形压 (PCWP ) 和改善功能状态。然而，在最近报道的大型假对照随机减少LAP-HF II试验中，试验间分流装置系统 (Corvia Medical.Tewksbury MA) 对HFpEF或HFmrEF 患者没有产生症状或临床获益。到目前为止，所有被评估的设备都使用房间隔作为分流的位置。在另一种方法中，APTURETM经导管分流系统（Edwards Lifesciences, Irvine, California）使用专用导丝和分流输送导管在经皮房室切开术后建立左房至冠状窦（CS）分流术。房切开术通过尼替诺基分流术维持，允许生理血流从LA到CS，随后通过CS的自然血流路径进入RA，保留IAS为未来的经导管手术使用，并最大限度地减少右至左分流/栓塞的风险。
ALT血流早期功能研究旨在评估APTURETM左房至冠状窦应用经导管分流系统在有症状的心衰患者中的安全性。
二
研究方法
1.患者群体
从2018年5月到2022年9月从美国、加拿大18个中心招募了188例症状性心力衰竭患者 （图1) 。
入组要求：
年龄>17岁有慢性心衰病史的患者：
a:NYHA II，NYHA III病史；NYHA III；或术前12个月门诊诊断NYHA IV；
B：心衰住院或静脉注射或强化口服利尿治疗12个月；BNP或NT-pro BNP的合格增加。
患者必须根据ACCF/AHA指南稳定GDMT3个月，休息时PCWP>15mmHg或在运动时右心导管 (RHC)>25mmHg 和PCWP必须休息时或运动时超过右心房压力 (RAP) 5mmHg或10mmHg。所有患者均接受了标准基线超声心动图、心脏计算机断层扫描 (CT) 和运动RHC检查。
图1
2.采用经导管分流系统
APTURETM植入体是一种裸露的镍钛诺植入体，内部分流直径为7mm，两侧有四个臂，以保持LA的稳定性 (图2) 。术前，CTA用于确保适当的解剖结构存在，并定义植入的解剖标志。手术在全身麻醉下进行，采用透视和经食管引导，手术时间为250秒 。在右心房 (RA) 使用20Fr引导鞘，将导丝插入远端冠状窦 (CS ) ，在其上推进侧孔血管造影标记物导管，并根据术前CT计划以预先指定的角度进行血管造影。导丝输送导管为轴颈预防，然后插入CS，并充气一个锚定球囊，为针提供附着物，并将导管固定在选定的解剖位置。从CS到LA的房室切开术是通过推进一个覆盖有鞘的实心芯针，在取出针后通过一根支持性的猪尾线。然后推进6.0mm-8.0mm血管成形术球囊，扩张房切开术，然后分流器输送导管通过支撑丝进入LA，分流器就座。通过血管造影术确认座位，并释放该装置。如果术后3个月，患者接受双重抗血小板治疗或口服抗凝治疗。
图2
3.研究终点
预先确定的主要安全结果是主要不良心、脑血管或肾事件（MACCRE）和30天内研究设备相关并发症的再干预。器械成功被定义为按照预期部署植入分流器，并在植入时成功移除输送系统。手术成功被定义为有分流管通畅和出院证据的设备成功，而不需要与研究设备相关的额外手术或经皮干预。临床成功被定义为在30天内没有MACCRE的手术成功。此外，患者在1个月和6个月时进行重复最大运动RHC，以评估紧急分流术的血流动力学表现。术后1个月、3个月、6个月进行超声心动图随访。采用堪萨斯城心肌病问卷 ( KCCQ) 、6分钟步行距离 (6MWD) 和纽约心脏协会 (NYHA) 功能分类法评估临床和功能状态。
三、
研究结果
1.入选患者基线特征
总共有194名患者筛选获得ALTFLOW研究的资格，其中87名患者接受了尝试植入。其中79例患者 (91%) 植入了分流装置，并使用该队列进行配对比较 (低PVR组68例，高PVR 组11例) 。本研究的平均年龄为70.5岁，其中53%的参与者为男性。平均LVEF为 59%，93%的入组患者的LVEF>40%。人群肥胖患病率高，平均体重指数为33.6，显著心血管危险因素包括高血压（92%）、糖尿病（44%）和慢性肾脏疾病（43%）。额外的心血管诊断很常见，既往有心肌梗死（26%）、房颤（60%）和既往有起搏器/ICD植入（23%）。关于心衰状态，患者症状严重，平均KCCQ总结评分为38.3, 90%的患者在基线时为NYHA III功能级。所有患者的基线血流动力学（休息和20W运动时）和超声心动图核心实验室检查结果见表1。
表1
2.手术和临床结果
2.3%的患者在第30天进行了CEC判定的MACCRE或再干预的主要预先指定的安全结果。2例患者接受了紧急心脏手术，1例为CS穿孔伴有血流动力学意义的心包积液， 1例为植入前栓塞后取出装置 。另外7例患者尝试植入，流产后未发生任何不良事件。总的来说，91%的患者 (N=79/87) 尝试并实现了设备植入，90%的患者 (N=78/87) 获得了器械成功。1例患者植入了一个保持功能和固定的装置，尽管在分流输送导管移除后远端LA臂滑入CS (即装置植入不被视为装置成功) —— 因此，88.5%的手术和临床成功。透视时间平均28.8分钟，手术时间98分钟，平均造影剂使用48 mL，（见表2、3）。
表2
表3
在6个月的预后方面，发生了2例晚期神经系统事件，1例慢性房颤患者在第95天发生了栓塞性卒中，在第129天发生了1例TIA——这两个事件都与该设备无关。发生了2例非心血管疾病死亡（第97天和第148天），均是由于与手术或器械无关的脓毒症。在器械植入后的6个月内，3例患者共有5例CEC判定为心衰住院(3.8%的患者发生了事件；每年0.13个事件)，而术前35例患者有55例心衰住院（44.3%的事件患者；每年0.70个事件）。
在所有患者3个月和6个月（N= 58和44）时，超声心动图核心实验室证实了左房至冠状窦分流术的通畅性。通过对KCCQ总体总结评分（KCCQ-oss）和NYHA功能类(图3B）的配对评估来评估症状改善。NYHA I-II类患者的百分比从基线时的8%改善到1个月时的56%，从基线时的12%改善到6个月时的68%（p<0.0001）。同样，平均KCCQ-OSS评分从基线时的39分提高到1个月时的58分和6个月时的62分（p<0.0001）。在6个月时，57%的患者的KCCQ-OSS改善率大于20个点。此外，在KCCQ的总症状和临床状态子成分中也观察到了类似的巨大改善。（图3A）。NYHA类和KCCQ-OSS的这些改善在低PVR和高PVR队列中仍然显著。最后，通过配对6MWT距离评估，患者也表现出更大的运动能力，从基线时的243米提高到1个月时的273米，到6个月时从基线时的257米提高到293米（所有比较的p<0.01）。
图3A
图3B
3.血流动力学结果
在基线时，患者接受标准化运动RHC以确定血流动力学的适宜性。在休息时，基线PCWP升高至21.0mmHg，平均RAP为9.7mmHg，平均PVR为1.49个伍德单位。在运动20w时，平均PCWP增加到36.1 mmHg，RAP为19.1mmHg。植入左房至冠状窦分流术后，20w时的平均PCWP较基线在3个月和6个月时降低7 mmHg (p<0.0001) ——在低PVR和高PVR队列中都有发现。在运动3个月（19比17mmHg，p=0.09）和6个月（19比16mmHg，图4A，p=0.052），运动20w时的右心房压保持不变。结果显示，从3个月时185W●分钟到307W●分钟， 在6个月时192W●分钟到320W●分钟显著改善 (所有比较p<0.01) 。
4.对RV功能参数的影响
在基线时，右心室内舒张压尺寸正常，为38.8mm，测量的TAPSE为20.0mm 。在6个月的随访中，超声心动图 (右心房容积指数、右心室舒张尺寸、右心室面积分数变化) 、血流动力学参数 (RAP 20w运动、PA搏动指数) 或联合数据 (TAPSE/收缩期肺动脉) 显示右心功能指标保留 (图4B-F) 。
图4
四
研究结论
在这项单臂早期可行性研究中，观察到对有症状的心衰患者使用APTURETM经导管分流系统进行LA到CS分流是安全的，并可在6个月时可靠地降低PCWP，改善心衰症状和生活质量。
五
研究局限性
作为早期的可行性研究，样本量较小，只得出关于植入的可行性和安全性的结论，并且如果仅在相对较短的6个月的随访期内对有效性信号进行一些估计。由于缺乏假对照臂和致盲，安慰剂效应对结果的影响和潜在大小不能估计，尽管希望利用核心实验室和独立的临床事件裁决这些发现更有可能在更明确的临床试验中重复。
六
讨论
LA-ra分流已显示出作为一种独特的基于心衰装置的LA减压治疗的方法。而其他一些设备目前采用房间隔植入部位，因为熟悉经房隔入路和有限的解剖限制植入，采用LA--CS植入部位的APTURE装置有几个实际和理论上的优点。具体来说，它保留了房间隔的解剖结构，这越来越成为左侧手术的门户，如房颤消融、左心耳闭塞、二尖瓣修复或置换等。此外，CS的定向和连续流进入RA和远离LA使得矛盾的从右到左栓塞极不可能。最后，改变房间隔分流对心房功能(依从性、收缩性、电容等) 右心血流模式中断尚未明确，特别是与CS分流位置相比。
本研究是在使用Corvia 8 mm心房间分流术获得假控制的LAP-HF II数据结果之前开始的。该试验对累积心衰事件的主要结果为阴性，但在事后探索性分析中显示，根据运动峰值肺血管阻力（PVR）和有无起搏器分层，分流效果不同。没有潜在肺血管功能障碍 (PVD) (< 1.74伍德单位运动) 和没有起搏器的受试者在心衰事件和KCCQ方面有改善 ，而潜在PVD (>1.74伍德单位运动) 和起搏者在这些指标中表现出更差的结果。此外，男性和右心房容积指数升高的患者的预后也较差。研究的结果促使ALTFLOW研究人员执行中期评估可用的ALTFLOW EFS单臂7毫米分流数据集和基于观察到的改善各种病人的特点和没有安全信号植入人口，研究继续的探索性分析结果分层PVD补充。
研究中，手术安全性事件的发生率较低但很重要 (2个器械栓塞) 和不太理想的手术成功率 (90%) 。然而，应该注意的是，除了在这个总流动调查之前的少数同情使用案例，这种EFS主要代表了人类的首次体验，伴随的开创性学习曲线。例如，为了应对早期将导丝鞘输送到CS的手术困难，设计了导向护套和稳定器以促进支撑。此外， 在术前计划的解剖考虑进行了细化，杂志预验证17植入物本身使确认座位的无线电不透明。随着操作人员获得的集体经验，希望这些进步将带来更大的植入成功和程序安全性。
值得注意的是，PCWP客观测量的1个月和6个月的结果改善与患者主观地报告的KCCQ评分改善一致，通过血流动力学和超声心动图评估，没有右心室或肺血管压力增加的证据。与LAP-HF II结果相反的是，这些有益的结果独立于PVD分层，并且在亚组中发现的结果相同。
基于这些结果，一项假对照试验，将受试者随机分为GDMT和GDMT加APTURE分流器的装置，并将允许PVR高达5个伍德单位。此外，基于分流器位置的心衰患者血流动力学的潜在差异也正在进行评估。最终，与目前正在测试的其他几种不同的分流术方法相比，采用一种需要更多的规划和技术专长来植入的设备，将取决于在更长的随访期内的相对安全性和有效性。
原文链接：
https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jcin.2023.03.012
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