研究背景
心力衰竭(Heart failure, HF) 是多种心血管疾病的终末期表现。随着人口老龄化加剧，冠心病、高血压、糖尿病等慢性病的发病呈上升趋势，医疗水平的提高使心脏疾病患者生存期延长，最终发展为心衰，进一步使心衰患病率增高。尽管近年来心衰的药物治疗取得了很大进展，但心衰相关的发病率和死亡率仍然居高不下。因此，探索防治慢性心衰的新方法具有重要的临床价值。
肾素－血管紧张素－醛固酮系统（renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS）和交感神经系统（sympathetic nervous system，SNS）在慢性心衰的发生发展中起着重要作用。因此，阻断RAAS和SNS是治疗心衰的重要策略之一。RDN通过介入或者外科手术的方式，采用射频电流或者无水酒精等消融肾动脉外膜的神经，从而抑制RAAS系统的过度激活，减少神经激素释放，进一步改善心脏功能。基于这一机制，心衰成为了RDN治疗的适应症之一。
目前关于RDN治疗射血分数降低型心衰(heart failure with reduced ejection, HFrEF)的获益和安全性仍存在争议。本篇荟萃分析基于现有的临床证据，进一步评价RDN治疗HFrEF患者的有效性及安全性。
研究方法
文章检索了Medline, Cochrane Library, Embase, and PubMed数据库中关于RDN与心衰的研究，检索时间截止至2022年9月28日。纳入标准为：1、研究的主题为RDN与心衰；2、心衰类型为HFrEF；3、基线及随访结束时有完整的超声心动或临床功能的评估数据。
主要终点为RDN术后左室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）和6分钟步行距离（6-min walk distance，6MWD）的变化情况。次要终点为超声指标的变化结果，包括左室舒张末内径（left ventricular end-diastolic diameter, LVEDD），左室收缩末内径（left ventricular end-systolic diameter，LVESD)，左房内径(left atrial diameter, LAD),和室间隔厚度（interventricular septal thickness, IVST）。此外，NT-proBNP, 纽约心功能分级(New York Heart Association, NYHA)分级, 心率（heart rate HR), 收缩压(systolic blood pressure ,SBP), 和舒张压（diastolic blood pressure，DBP)也进行了评估。主要的不良事件定义为死亡或心衰再住院。同时评估RDN术后肾小球滤过率和肌酐的变化情况。
研究结果
文章检索了Medline, Cochrane Library, Embase, and PubMed数据库中关于RDN与心衰的研究，检索时间截止至2022年9月28日。纳入标准为：1、研究的主题为RDN与心衰；2、心衰类型为HFrEF；3、基线及随访结束时有完整的超声心动或临床功能的评估数据。
初步检索后纳入394篇文献，排除了不相关的文献后，最终共纳入11篇研究（313名患者），文献纳入的流程见图1。
6项研究为随机对照试验研究，1项为队列研究，4项为自身对照研究，大多数研究中，RDN通过射频消融进行。随访时间为6 ~ 12个月。两项研究纳入了心衰并接受CRT治疗的患者。纳入文献的特征如表1所述。
主要终点的结果如图2所示。所有的研究均报道了LVEF的变化情况，荟萃分析结果显示，RDN可以显著增加HFrEF患者的LVEF（4.25 %; 95 %CI 1.77–6.72; p < 0.001; I2 = 69 %）。此外，RDN术后6MWD也显著增加（MD 50.28 m; 95 %CI 8.78–91.78; p = 0.02; I2 = 81 %）。
RDN术后超声指标的结果变化如图3所示。RDN显著降低LVESD (MD -3.46mm; 95 % CI -5.18 to −1.74; p < 0.001; I2 = 0), LVEDD (MD -3.52 mm;95 % CI -5.21 to −1.84; p < 0.001; I2 = 6),LAD (MD −3.38 mm; 95 %CI −5.85 to −0.91; p = 0.007; I2 = 46 %), and IVST (MD −0.74 mm;95 % CI −1.22 to −0.26; p = 0.003; I2 = 0)。
此外，RDN还可以降低HFrEF患者的NT-proBNP水平（MD -340.16 pg/ml; 95 % CI −487.20 to −193.12; p < 0.001; I2 = 0 %）、NYHA分级（MD -0.88; 95 % CI −1.48 to −0.28; p =0.004）和心率（MD −2.91 bpm; 95 % CI -5.34 to −0.48; p = 0.02; I2 = 40 %）。然而，RDN并不降低这部分患者的收缩压（MD -2.26 mmHg; 95 % CI −8.38 to 3.86; p = 0.47; I2 = 76 %）和舒张压（MD −2.10 mmHg; 95 % CI −5.22 to 1.02; p =0.19; I2 = 60 %）水平。结果见图4。
RDN术后随访期间，患者死亡率为 0.9 %，心衰再住院率为4.5 %。RDN术后eGFR (MD 1.13 ml/min/1.73 m2; 95 % CI −7.99 to 10.25; p =0.81)和肌酐 (MD −1.60 μmol/L;95 % CI −9.23 to 6.04; p = 0.68)的变化均未见统计学差异。
亚组分析结果如图5所示，较非亚洲人群(MD 0.86 %; 95 % CI −1.38 to 3.09; p =0.45)相比，RDN显著改善亚洲人群的LVEF (MD 7.08 %; 95 % CI 4.64–9.52; p < 0.001，组间(p <0.001）。
点评
本篇荟萃结果显示，RDN可以显著提高HFrEF患者的LVEF和6MWD，降低LVEDD、LVESD、LAD、IVST、NT-proBNP、NYHA等级和HR，RDN术后SBP、DBP、eGFR或肌酐无显著变化。亚组分析结果显示，亚洲人群行RDN治疗，LVEF改善更为显著。
目前，多个研究已证实了RDN在心衰治疗中的价值。REACH-Pilot研究是第一个探讨RDN治疗慢性心衰的小型研究，结果表明RDN可以改善与慢性心衰有关的血流动力学指标和神经激素水平，从而改善心功能，提高运动耐量，且无严重并发症发生。近期的一项RCT也证实RDN可有效安全地改善患者的心脏功能和运动耐量，是慢性心衰的有效治疗方法之一。本篇荟萃分析结果证实了RDN在心功能不全治疗中的有效性及安全性，为未来的研究提供了一定参考价值。
RDN的多效性已经在多个研究中得到了体现，除了降压以外，对于与交感神经兴奋相关的其他疾病，如心律失常、心功能不全、代谢综合征等，也有良好的应用前景。RDN将止步于此还是持续突破，未来相关的研究将见证分晓。
参考文献：
Li M, Ma W, Fan F, et al. Renal denervation in management of heart failure with reduced ejection fraction: A systematic review and meta-analysis [published online ahead of print, 2023 Feb 8]. J Cardiol. 2023;S0914-5087(23)00021-7.（转自：北一心语）
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