导语
临床上STEMI（ST段抬高型心肌梗死）患者合并多支血管病变并不少见，文献报道在41-67%，其非梗死相关血管（IRA）存在明显的狭窄；并且伴有多支病变的STEMI患者多预后不良，例如左心功能减退、再发ACS比例更高、以及高死亡率。复旦大学附属中山医院钱菊英教授在龙江会上以“合并多支病变STEMI的血运重建策略”为题作汇报，通过指南详细分析了临床诊疗策略。
对于诊疗策略，她强调2021 ACC/AHA/SCAI冠状动脉血运重建指南有清晰推荐：对于STEMI合并多支病变的血运重建策略先观察患者是否心源性休克，若有心源性休克，先处理罪犯病变，择期处理非梗死相关血管；若没有心源性休克，观察是否是低危的患者，若是低复杂程度的患者，满足相应条件可以处理非梗死相关血管病变，但也是Ⅱb类推荐。
EHJ STEMI合并多支病变
《急性 ST 段抬高型心肌梗死期间的非罪犯冠状动脉经皮冠状动脉介入治疗：来自 APEX-AMI 试验的见解》
APEX-AMI研究—90天死亡率: SVD 3.1% vs MVD 6.3%,p＜0.001。多支血管病变比单支血管病变死亡率增加一倍。
在参加 APEX-AMI 试验的 5745 名患者中，372 名未接受直接 PCI 手术。在其余 5373 名患者中，2201 名 (41%) 在冠状动脉区域有明显狭窄，而不是罪犯病变，即 MVD：这些患者中有 217 名 [9.9%，95% CI (8.6%，11.1%)]接受了非 IRA PCI，而 1984 名患者 (90.1%) 的 PCI 局限于 IRA 区域。其余 3172 名 (59%) 患者患有单支 CAD（冠心病），因此仅在罪犯动脉中进行了 PCI。单血管 CAD 患者的 90 天死亡率显着低于 MVD（多支血管病变）患者 [3.1 对 6.3%，P＜0.001]。
JAMA 合并多支血管病变增加STEMI患者死亡率
《ST段抬高型心肌梗死患者非梗死相关冠状动脉疾病的范围、部位及临床意义》
对从 1993 年至 2007 年间发表的 8 项独立、国际、随机 STEMI 临床试验的方便样本汇集的患者进行的回顾性研究。随访时间从 1 个月到 1 年不等。在参加试验的 68765 名患者中，28282 名具有有效血管造影信息的患者被纳入该分析。阻塞性冠状动脉疾病被定义为主要心外膜动脉直径的 50% 或更多的狭窄。
主要结果和措施：STEMI 后 30 天死亡率。
结论和相关性：在对 8 项临床试验的回顾性汇总分析中，阻塞性非 IRA 疾病在 STEMI 患者中很常见，并且与 30 天死亡率的适度统计学显着增加相关。
非罪犯血管的易损病变是再发临床事件的重要原因，PROSPECT研究显示如果非罪犯病变存在有包括VH-IVUS观察到的TCFA（薄纤维帽粥样硬化斑块）病变，MLA（最小管腔面积）≤4.0mm2，PB（斑块负荷）≥70%的特点的患者，在未来随访3.4年中事件率发生高达17.2%远远高于无病变特点的患者。
STEMI合并多支病变治疗策略
1.挽救生命:开通梗死相关血管
2.改善预后:非梗死相关病变治疗血运重建的策略，包括是否需要?何时?如何?
对于STEMI患者多支血管病变同时处理非梗死相关血管可能的获益包括：早期完全血运重建，改善心功能；降低心源性休克发生率；稳定其他可能破裂的斑块；延长生存；减少再次介入治疗所带来的不便和并发症；减少住院时间；降低费用；减少手术次数患者愿意接受。
承受的风险包括：可能加重心肌缺血的面积；AMI病人属于易损状态(斑块、血液)，non-IRA慢血流和无复流发生概率增加，可能造成梗死面积扩大；抗血小口治疗不充分，支架内血栓风险增加；冠脉痉挛-高估非梗死相关血管狭窄程度；增加处于危险状态的缺血心肌；延长手术时间；增加造影剂用量和造影剂肾病；增加放射线照射量。
指南建议的变迁
2015中国STEMI指南推荐STEMI直接PCI术:
除心原性休克或梗死相关动脉PCI后仍有持续性缺血外，应仅对梗死相关动脉病变行直接PCI(Ⅱa B)；
无血流动力学障碍患者，不应对非梗死相关血管进行急症PCI(Ⅲ C)。
2017年ESC STEMI指南推荐：对于非IRA技术
多支血管病变的STEMI患者应在出院前常规对非IRA血管病变行血运重建；Ⅱa级推荐，质量等级A。
建议有心源性休克的患者，直接PCI时对非IRA行PCI；Ⅱa级推荐，质量等级C。
如果IRA的PCI不可行，有进行性和大面积心肌缺血的病人应考虑CABG；Ⅰ级推荐，质量等级A。
但2018年ESC/EACTS指南认为在心源性休克中，不建议在直接PCI时常规进行非IRA病变的血运重建；Ⅲ级推荐，质量等级B。
我国2019的急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南推荐如下：
合并多支血管病变STEMI患者，行急诊IRA血运重建同时，可根据非IRA病变严重程度和供血范围同期行血运重建，也可考虑出院前对非IRA病变行血运重建(Ⅱa,B)；
心原性休克患者在IRA血运重建时对非IRA急性血运重建并不能改善患者30天和1年临床预后(Ⅱb，C)。
2021 ACC/AHA/SCAI冠状动脉血运重建指南，对可同期处理非梗死相关血管的患者推荐(2b)：
梗死相关血管PCI无并发症；
非梗死相关血管病变简单；
病情稳定，左室充盈压力正常；
肾功能正常。
可能的获益：减少再次介入治疗所带来的不便和并发症；稳定其他可能破裂的斑块；早期完全血运重建，改善心功能；降低心源性休克发生率；延长生存；减少住院时间；降低费用；患者愿意接受；减少手术次数。
承受的风险：延长手术时间；增加造影剂用量和造影剂肾病；增加放射线照射量；增加处于危险状态的缺血心肌；出现并发症预后更差 (如血栓，抗血小板药抵抗)；冠脉痉挛-高估非梗死相关血管狭窄程度；经济负担。
随机对照试验表明与仅对罪犯血管行PCI相比，分期PCI(院内或出院后)可降低MACE，最长可在心梗后45天内进行。但大部分试验仅包括了低复杂性病变的患者。
对于STEMI合并复杂多支血管病变患者，在梗死动脉成功PCI后，择期CABG仍然是合适的血运重建选择。
在决策血运重建的必要性和方式时，心脏团队应考虑非罪犯动脉是否适合PCI、病变复杂性和血运重建的风险、存在缺血心肌的风险程度以及患者合并症，包括预期寿命、慢性肾功能不全或急性肾损伤等重要合并症。
在成功进行直接PCI时，应谨慎选择患者对非梗死血管狭窄同期进行PCI，最适合完全血运重建的患者包括无并发症的梗死动脉PCI、左室舒张末压正常(<20mmHg)、肾功能正常、预期对比剂容量小于3*肾小球滤过率、病变解剖简单的非梗死动脉病变患者。
对大多数合并多支血管病变的STEMI并发心源性休克患者，推荐仅对罪犯血管行直接PCI。CULPRIT-SHOCK试验表明，与同期多支血管PCI相关的风险包括容量超负荷、对比剂肾病和非梗死动脉缺血并发症，这些并发症可能导致血流动力学进一步恶化。
小结
1.多支血管病变使AMI患者预后不良：心功能更差，死亡率更高。
2.完全血运重建改善患者预后。
3.现有的循证医学证据仍然强力支持血流动力学稳定的STEMI患者不建议在
急诊介入治疗时常规同时干预非梗死相关血管。
4.合并多支病变的STEMI患者完全血运重建有益，但建议延期、分次、选择
性的进行。
5.合并心源性休克的STEMI患者不应对非梗死相关血管行常规血运重建。
6.随PCI技术、器械、药物的进展，对某些选择性的AMI患者，在成功行梗死
相关血管PCI术后，可行同期完全血运重建，例如:
病人心脏功能好，无基础肾功能不全；
non-IRA 病变相对简单，预计手术成功率高；
non-IRA病变导致较大面积心肌缺血，预计病人获益大；
充分抗栓情况下；
术者经验丰富。
转自：“医谱学术”微信公众号
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