如何成为一名好的临床医生

中华风湿病学杂志, 2020,24(03) 张晓，等.

摘要

根据从医经历，从"树立理想、掌握技能、甘愿奉献与团队协作"四个方面来阐述如何成为一名优秀的临床医生。强调：①病史、体检及检验的重要性；②要善于总结反思与创新；③治人与治病同等重要。

"学习医学并从事治病的人"被称之为医生，自古以来它是一个关乎性命而倍受尊重的职业。近20年来由于晋升体制的导向，我们的年青医师更愿意花费时间在实验室和写论文上，较少把精力和时间用在琢磨临床；一些院校盲目扩大招生和压缩临床见习课时，也造成毕业生临床能力普遍下降的现实。这些怪相让人担忧今后还有多少医生能成为高水平的临床医生？众所周知临床医学是一个漫长、不断学习和经验积累的过程，医生的成才之路完全不同于某些专业可以突击速成。主观上说要成为一名好医生取决于这个人是否热爱医生这个职业，并信守"治病救人甘愿奉献"的精神；但客观上又取决于在校教育期间是否建立了良好的学习方法及融会贯通的临床技能，以及所在工作医院的师资条件、医疗水平、学术空气及病例资源等。

本文将结合个人30余年从医经历，谈谈如何努力成为一名优秀的临床医生。下面从"树立理想、掌握技能、甘愿奉献与团队协作"4个方面来阐述一点个人心得。

01

理想

理想是实现人生目标的原动力。一个人的理想最初应该是源于兴趣与热爱，而对理想永不放弃的坚持则更依赖于良好的家庭与社会教育，家庭与社会环境在培养博爱助人品质及崇高社会责任感方面起到了重要的作用。一般来说理想往往比现实更美好，因此它能激发奋斗的热情，能促动人们不满足于现状往更高目标努力；同时理想对人的行为情绪也起到一定调控作用，在遇到挫折坎坷时，有理想支撑的人其自控能力会更强，会自觉调整自己的不当行为和不良情绪，排除干扰朝着既定目标前行；缺乏理想的人常常就像"盲人骑瞎马"而迷失方向，很难攀登到高峰。因此理想是人生中的一种正能量，给予人们前进的动力与方向。医学教育中始终应该贯穿树立"救死扶伤、精益求精"的人道主义理想教育，无论在校教育还是继续教育都应该反复加强希波克拉底誓言的学习，并把它当成从医者的终身教育。

02

技能

扎实的基础知识和丰富的实际经验是医生成材缺一不可的两大支柱。广泛阅读是开拓视野和理论积累的主要途径，而不断的临床实践则是将理论知识与感性知识充分结合的过程，也是成为一个好医生不断磨练与提高的过程，更是呈现医术最生动活力的质量保证。只有当理论知识与临床实践融为一体时，你在面对少见病或疑难病，才能从茫然中找出头绪，并处理的得心应手游刃有余，这也是所谓深厚"功底"的展现。那么"功底"又是如何积累练就的呢？

2.1　病史、体检及检验缺一不可：

我还清晰记得30年前作为住院医生每天要做的事。在那个年代每个住院医生一般要分管12张病床，每当新患者入院，不但要在8 h内完成首次病记，在24 h内完成大病历，同时还要自己完成患者的部分常规检查。每当上级医生查房时，我们必须是以背诵形式汇报病情和检验结果，值夜班次日还要早起帮助护士抽血；常规日上班每天坚持2次查看自己分管患者，节假日9：00前必须回到病房查看自己分管的患者。工作量之大是学医前不曾想象的，但也正是通过这些重复琐碎的工作磨练，收获了从"书本、课堂到患者、床旁"这些临床能力的飞越，开启了从"表面了解到本质探索"这一思维方法的提升，奠定了及时做出判断、迅速给予治疗这种从医能力及一切为患者着想这种从医理念的形成。

2.2　善于总结反思：

只有不断总结经验教训才能提高。充分询问掌握你所主诊患者疾病的发生、发展、转归全过程，反复验证诊断、治疗是否准确，观察判断治疗效果（疗效）及治疗伴发的不良反应（安全性），找出存在的不足及制订新的对策是每个病例经治过程中不可缺少的步骤。只有多看患者多思考（这也是住院医生24 h负责制建立的道理所在），才能积累自己的临床经验；只有熟读内科疾病鉴别诊断学，用唯物辩证法的思想从共性中找个性，从否定中找肯定，实践—认识—再实践—再认识，才能实现临床能力质的飞跃。我们曾经接诊过1例32岁的女性患者，她以皮疹关节痛就医，初诊检查发现有2个自身抗体阳性，故拟诊为"未分化CTD"给与治疗；皮疹一度消失，之后此起彼伏，甚至出现皮肤溃疡，皮肤病理除血管周围炎症细胞浸润未见特殊，后修正诊断为"皮肤表现占优势的血管炎"，给以激素和免疫抑制剂治疗又好转，药物减量后再复发，且开始间断发热，肺部出现散在渗出影，此时又考虑"无肌病性皮肌炎或淋巴增殖性疾病"，但骨穿报告和正电子发射计算机断层显像（positron emission computed tomography，PET）-CT未见肿瘤性疾病。前后住院8次，行骨穿5次，历时3年多，最后肺穿活检证实为"T细胞淋巴瘤"。由此可见临床工作不能满足于一个诊断，需要反复推敲，特别是面对患者疗效不佳时，更不可停止不前，要敢于否定过去，在认真省事的治疗过程，从出现的新问题入手，去寻找更深层的原因，直到有一个完整可信的解释答案。临床医生只有经过反复多次这样的学习和历练，才会得到临床水平真正的提升。

2.3　治人重于治病：

一千多年前，阿拉伯医学家阿维森纳就说过："医学是如何维护健康的技艺和健康丧失后使之恢复健康的技艺"，可见医学其立足点是"治人"。艺术性或技巧性去与患者沟通、了解病情来龙去脉、解释病情的发生发展，能提高医患之间的信任与配合，也为科学诊断治疗疾病带来保障。遗憾的是在中国的医学本科教育中没有开设心理和法制相关的课程，在实际工作中有些人常常忽视了承载疾病的对象是人，只关注自己的专业点，看不到人的整体性和社会性，难免就得不到治病的预期效果，甚至产生不良的影响。例如有位35岁的"SLE-肺动脉高压（PAH）"患者，她接受了抗PAH的靶向药物治疗，但患者始终诉有胸痛，各项检查并无心功能下降或原发病活动的证据。难道是药物的不良反应？经过反复的交谈我们发现患者承受着很大的家庭社会压力（高额的药物费及生育需求），由此出现焦虑及心理疾病的躯体投射，通过与患者多次交谈及与家属的反复沟通等人文帮助，患者胸痛消失。另有一位"心瓣膜病"患者拟行换瓣术，但她同时患有"RA相关肺间质病"，且肺活量下降。从换瓣技术上说手术成功率极高，心外医生信心满满；但患者肺功能不佳且年龄偏大，这必将增加术中风险。在这种特定状态下手术换瓣可能有"生与死"2种截然不同的结局，而保守治疗"心力衰竭"反复发作又不可避免，患者生存质量有限。由于外科医生更多关注手术层面的技术指标，忽略了患者的整体状况说明，使该患者家属过于期待手术的良好结局，结果手术不成功时引起了一场医疗争议。这些病例都告诉我们"患者是承载疾病的个体"，面对不同的患者，充分评估患者的身体心理状况和作为个体带病生存的利弊与有效的医疗方案实施是同等重要的。

03

奉献

希波克拉底誓言的精髓是要把患者的健康和生命放在一切的首位。关怀尊重每位患者，为患者保守秘密，平等传递爱心友善，全心全意地为患者着想，力求在行医的判断处理中做到已尽我所能，已竭尽全力应该是每位医生的事业追求[]。医疗工作是关乎生命的职业，它的特殊性决定了临床医务人员必须时刻自觉地以高标准严格要求自己，力求工作不出纰漏（古代借助神的力量来监督自己的一切行动，现代用法律监督），在为患者服务的宗旨下，医生既要考虑治疗的有效性，又要考虑药物的不良反应；既要考虑治疗方案的安全，又要敢于突破创新，努力推动医学发展解决患者的疑难病痛。毫无疑问这是一个高标准的要求，也是一个高压力高风险的（如履薄冰）的行业。只有胸怀"普救苍生"之心，不计回报甘愿付出，才能胜任医生这个职业，才能体现医生这个职业最良好的素养，才能促进医疗与道德的完美结合，才能传承医生这个职业的光荣与高尚，才能体会到每一次成功救治患者带给医生的最大喜悦。显然这份喜悦的背后是精益求精和无私奉献，但就是这份喜悦带给医生极大的自信与满足，让你有动力一辈子坚持做一名好医生。奉献从另一个层面来说还体现在长者毫无保留的传教及担当，具体说就是：①高年资医生要全力把自己的临床经验传授给青年医生，放手让他们去作为，勇于替他们承担责任；②在医院营造一个公平竞争诚信敬业的大环境，激发年青医生的进取热情及勇攀医学高峰的决心。过去和现在我们都不缺这样的榜样，如在2003年"非典"及2020年"新冠"疫情中钟南山院士表现出的担当及整个团体做出的贡献，充分说明了医生的传承，使命与责任。

04

协作

团结协作是医生这个职业最基本的素质，更是成为好医生不可缺少的品德。个体的高技能不等于好医生，例如一个技艺高超的心外科医生成功地做了一次主动脉换瓣，但2周后便发生了瓣周漏，原因是术前没有排查主动脉关闭不全的原因（例如白塞病），更没有做好基础病的评估与治疗，从而导致手术失败，由此我们可以看到学科之间沟通与协作的重要性。在当今医学信息高速发展的时代，我们仍然需要持守数百年的医学传统：那就是上级医生对年青医生的"传帮带"；同事间的携手合作（重症抢救/疑难讨论/纠纷处理）；学科间共同协作诊治跨专业疾病；临床与技检部门的配合查找病因/病原体；乃至医院或国家间技术合作，开拓我们的国际视野，提高我们的诊治研究水平。同时在个人层面要打破僵化与迷信，在尊重前辈的基础上敢于挑战"权威"，既不可急于求成，又要争分夺秒，进取创新不负韶华，努力、虚心、脚踏实地地践行自己的从医之路。

"路漫漫其修远兮，吾将上下而求索"，让我们切记并共勉"济世活人""普救苍生""治病救人""救死扶伤""革命的人道主义"这些都与医生息息相关美誉，永远摒弃医生和患者之间的"生命交易"，用实际行动来维护"医生"这个神圣称谓，做一个高尚的医者；也只有在这种精神追求的鞭策下，我们的事业才会后继有人，我们的医院才能经久不衰，我们的国家才将实现"健康中国"。

转自：“医学科研与管理空间”微信公众号

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