原发性经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention, PCI)是ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction, STEMI)患者的标准治疗方法。辅助抗凝和抗血小板治疗对于预防初次PCI术中和术后血栓并发症是必要的，但可能增加大出血的风险，大出血的发生与死亡率增加有关，
未分离肝素和比伐卢定（bivalirudin）是原发性PCI中应用最广泛的两种程序性抗凝药物。接受经皮冠状动脉介入治疗的ST段抬高型心肌梗死患者中，先前比伐卢定与肝素的随机试验报告了相互矛盾的结果，部分原因是使用不同的药物方案治疗。
2022年11月6日，北部战区总医院韩雅玲团队在Lancet（IF=203） 杂志在线发表题为“Bivalirudin plus a high-dose infusion versus heparin monotherapy in patients with ST-segment elevation myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention: a randomised trial”的研究论文，该研究设计了一项大规模试验以比较比伐卢定联合PCI术后大剂量输注与单独使用肝素的治疗方案。在主要经桡动脉途径行直接PCI的STEMI患者中，结果表明与肝素单药治疗相比，比伐卢定联合PCI后大剂量输注2 ~ 4 h抗凝治疗显著降低了30 天全因死亡率或BARC 3 ~ 5型大出血的复合发生率。
另外，2022年11月8日，香港大学袁孟峰团队在New England Journal of Medicine（IF=176）杂志在线发表题为“Efficacy and Safety of Bepirovirsen in Chronic Hepatitis B Infection”的研究论文，这项研究进行了2b期随机、研究者非盲试验（NCT04449029），研究表明每周300 mg剂量的bepirovirsen，持续24周，能够导致9 - 10%的慢性HBV感染参与者出现持续的乙型肝炎表面抗原(hepatitis B surface antigen, HBsAg)和HBV DNA丢失。后续仍需要更大规模和更长的试验来评估bepirovirse的疗效和安全性（点击阅读）。
2022年10月27日，海军军医大学刘建民教授团队与乔治全球健康研究院的Craig Anderson团队合作在国际知名医学期刊Lancet （IF=203）杂志在线发表题为“Intensive blood pressure control after endovascular thrombectomy for acute ischaemic stroke (ENCHANTED2/MT): a multicentre, open-label, blinded-endpoint, randomised controlled trial”的研究论文,该研究是国际上样本量最大的急性缺血性卒中血管内治疗后血压管理的临床随机对照研究，研究发现强化降压组（<120mmHg）患者临床功能预后较标准血压组（140~180mmHg）差。这一研究结果为机械取栓术后血压管理提供了高级别循证证据（点击阅读）。
2022年10月13日，中国科学技术大学，福建医科大学，湖北医药学院，苏州大学，安徽医科大学等众多单位联手合作，中国科学技术大学的胡伟作为通讯作者在国际知名医学期刊NEJM（IF=176）在线发表题为“Trial of Endovascular Treatment of Acute Basilar-Artery Occlusion”的研究论文，该研究在中国36个中心开展了血管内取栓治疗基底动脉闭塞的多中心、前瞻性、随机、对照试验。该研究发现在一项涉及中国基底动脉闭塞患者的试验中，约三分之一的患者接受了静脉溶栓，在卒中发生后12小时内进行血管内溶栓术在90天内的功能预后优于最佳医疗护理，但与并发症和脑出血相关（点击阅读）。
2022年10月13日，首都医科大学，北京大学，南京大学等众多单位联手合作，首都医科大学吉训明作为通讯作者在国际知名医学期刊NEJM 在线发表题为“Trial of Thrombectomy 6 to 24 Hours after Stroke Due to Basilar-Artery Occlusion”的研究论文，该研究发现在症状出现后6 ~ 24小时出现的基底动脉闭塞性卒中患者中，血栓切除术在90天功能状态良好的比例高于药物治疗，但与并发症和更多的脑出血相关（点击阅读）。
比伐卢定是一种直接作用的凝血酶抑制剂，具有较短的半衰期和可预测的药效学，在早期随机试验中显示，与肝素相比，比伐卢定可减少出血和死亡率。然而，在这些研究中，比伐卢定的使用仅限于心导管化验室，突然停用比伐卢定与术后最初几小时内发生支架内血栓形成的风险增加相关。在PCI术后2-4小时内使用比伐卢定加大剂量输注(干预期间在导管化验室使用的相同剂量)可能会降低这一风险，而不会增加出血。相反，这些试验中使用肝素的大部分出血风险归因于经股动脉介入PCI的性能和糖蛋白IIb/ IIIa抑制剂的常规使用。
经桡动脉介入的PCI已被证明可减少出血和死亡率，无需常规的糖蛋白IIb/ IIIa抑制。因此，比伐卢定加PCI术后大剂量输液和肝素单药治疗(两组均保留糖蛋白IIb/IIIa抑制剂用于程序性血栓并发症)已成为接受PCI的STEMI患者的首选抗凝方案。然而，这些方案从未在充分动力的随机对照试验中进行过直接比较，导致指南和临床实践的不确定性。
在这项研究中，研究人员行了一项比伐卢定与肝素试验(BRIGHT)-4对比试验，以检查接受桡动脉穿刺的STEMI原发性PCI患者PCI后大剂量灌注比伐卢定是否在降低死亡率和大出血方面优于肝素单药治疗。
BRIGHT-4是一项由研究人员发起、开放标签、随机对照试验，在中国63个城市的87个临床中心进行。在症状出现48小时内接受桡动脉介入的STEMI初次PCI的患者之前没有接受纤维蛋白溶解治疗、抗凝剂或糖蛋白IIb/IIIa抑制剂，随机分配(1:1)接受比伐卢定伴PCI后2-4小时大剂量输注或未分割的肝素单药治疗。糖蛋白IIb/IIIa抑制剂用于两组的程序性血栓并发症。主要终点是30天内全因死亡率或出血学术研究协会(BARC) 3-5型出血的综合。该试验已在ClinicalTrials.gov注册(NCT03822975)，并正在进行中。
在2019年2月14日至2022年4月7日期间，共6016例接受初次PCI的STEMI患者被随机分配接受比伐卢定加PCI后大剂量输注(n=3009)或未分割肝素单药治疗(n=3007)。在6008例患者中，其中有5593例(93.1%)使用桡动脉通路。结果表明，与肝素单药治疗相比，比伐卢定降低了主要终点30天的发生率(肝素组132个事件[4.39%]，比伐卢定组92个事件[3.06%];差值为1·33%，95% CI 0·38-2·29%;风险比[hazard ratio, HR] 0.69, 95% CI 0.53 - 0.91;p = 0·0070)。118例(3.92%)肝素组患者和89例(2.96%)比伐鲁丁组患者在30天内发生全因死亡(HR 0.75;95% CI 0·57-0·99;p= 0.0420)， 24例(0.80%)肝素组患者和5例(0.17%)比伐鲁丁组患者发生BARC 3-5型出血(HR 0.21;95% ci 0·08-0·54;p = 0·0014)。
图1. 随机分配后30天的临床结果（图源自Lancet ）
此外，两组之间在30天内再梗死、卒中或缺血驱动的靶血管重建的发生率上无显著差异。在30天内，11例(0.37%)比伐卢定组患者和33例(1.10%)肝素组患者发生支架血栓形成(p= 0.0015)。
图2. 意愿治疗人群中30天主要终点及其组成部分的Kaplan-Meier曲线（图源自Lancet ）
总的来说，该研究主要发现有:
1)与单一肝素治疗相比，PCI术后大剂量输注3h比伐卢定可使主要30天导致全因死亡率或BARC类型3 - 5出血的主要30天复合终点相对降低31% (HR 0.69)和绝对降低1.33%(需要治疗的数量，76例患者预防1例事件) ；
2)除大出血减少外，比伐卢定治疗的患者30天全因死亡率明显低于肝素治疗的患者；
3)与肝素相比，比伐卢定组30天内支架血栓形成率较低，而两种方案的再梗死、缺血驱动靶血管重建和卒中发生率相似；
4)除出现肺水肿或心源性休克、高BMI(≥25 kg/m²)或高CRUSADE出血风险评分的患者外，比伐卢定治疗主要终点的相对降低在全方案人群和行PCI的患者中是一致的，在大多数预先指定的亚组中也是如此。
原文链接：
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(22)01999-7
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