医疗保障是减轻人民负担、增进人民福祉的重大制度安排，现已基本实现全民医保的目标。但随着健 康中国战略的深入实施和全面建成小康社会进程的加快，医疗保障发展不平衡、不充分问题日益衍生，由于问题的复杂性与嵌套性，依靠单一部门的传统管理 方式将难以解决，需要引入治理理念，实现多部门对医保问题的协同治理。一起来看看这篇文章~
作者：李嘉程，吴群红，覃英华，王日珍，郭朋飞，马云霞，高珊珊
来源：《中国卫生经济》2022年第5期
摘要
目的：研究医保治理的关键要素与运作逻辑，为推进医保治理体系建设提供理论参考。方法：对医保行政部门 相关负责人和医保领域有较深造诣的专家学者进行访谈，结合文献资料和小组研讨等内容，运用扎根理论的编码范式将原始 资料进行逐级提炼并建立模型框架。结果：（1） 问题要素、目标要素、决策要素、执行要素、监督要素以及保障要素是医保 治理运行的关键要素。（2） 以上要素相互关联嵌套，构成医保治理行动网络。结论：聚焦关键脆弱靶点，国家医保局牵头， 各主体协同解决医保突出问题。其次，以建设可持续的医保制度运行机制为治理主轴，保证医保制度顺畅运行。同时完善医 保监管制度体系建设，另外扎实推进医保信息平台与政务平台的互联互通，强化人才能力建设。
关键词
医疗保险；治理体系；关键要素；扎根理论
医疗保障是减轻人民负担、增进人民福祉的重大制度安排，现已基本实现全民医保的目标。但随着健 康中国战略的深入实施和全面建成小康社会进程的加快，医疗保障发展不平衡、不充分问题日益衍生，由于问题的复杂性与嵌套性，依靠单一部门的传统管理 方式将难以解决，需要引入治理理念，实现多部门对医保问题的协同治理。本研究运用扎根理论的编码范 式对访谈文本进行编码，构建医保治理运行机制框架并 分析其要素，为更有效地推进医保治理提供理论参考。
资料与方法
1.1 资料来源
本研究资料主要来自深度访谈，选择医保行政部 门相关负责人 （5人） 以及在医保领域有较深造诣的专 家学者 （7人），共计 12名专业人士进行访谈，从中收 集第一手资料。通过访谈提纲，围绕医保治理政策要 求，了解他们对医保治理运行机制及要素的看法。每 人访谈60～120分钟，访谈已经取得被访谈者同意，并 进行录音，之后由两名研究人员将访谈录音及时转录 成Word文档。
1.2 研究方法
扎根理论是对定性资料进行分析从而构建理论的 研究方法[1]，通过系统收集资料，寻找反映现象的核心 概念，基于概念之间的联系建构相关的社会理论[2]。医 保治理尚属一个新兴的研究领域，目前尚未建立完善 的医保治理体系，医保治理运行机制也存在理论的空 白点。本研究基于Nvivo 12质性研究分析软件，采用扎 根理论的开放式编码、主轴编码和选择性编码，对原 始的访谈资料中有关医保治理的关键要素进行系统归 纳与逻辑提炼。
结果
2.1 开放式编码
开放式编码是从资料中发现概念类属，对类属加以命名的过程。本研究将原始的访谈资料进行逐句编 码，进行初始概念化，之后对概念进行分类、抽象化 形成初始范畴，初步提取 97 个与医保治理相关的概 念，进一步从概念中归纳出20个初始范畴（表1、表2）。
2.2 主轴编码
主轴编码是为了发现建立概念类属之间的各种联 系，以展现资料中各个部分之间的有机关联。根据开 放式编码的结果，进行主轴编码，将开放式编码得到 的 20 个初始范畴再次进行编码、归类，得到问题靶 向、目标导向、决策优化、领导协同、权责明晰与考 评、规制约束、监督评价及资源保障8个主范畴（表3）。
2.3 选择性编码与模型构建
选择性编码是以主轴编码呈现出的概念为中心， 进一步提炼出核心概念范畴，核心概念类属与其他类 属紧密相连，且最容易构建出理论框架[4]。经过选择性 编码，最终归纳为5个核心范畴，即问题目标双驱、决 策优化、执行端、监督端、资源保障，可梳理出了一 个清晰的框架：在问题和目标双驱下，为实现医保制 度可持续发展，决策过程中，医保行政部门广泛吸纳 各主体的意见，保证各主体利益平衡，以利益的合理 分配持续激发多元主体协同行动的内驱力。在执行过 程中，医保行政部门牵头，与各部门联动。同时，明 确责任主体与追责方式，以健全的问责机制、责任追 究机制、监管机制督促主体履职。在监督过程中，发 挥医保法律法规、规则流程、诚信制度与信用评价体 系的规制约束作用，强化第三方主体，社会力量、智 能化监督和管理。此外，医保治理的运行机制需要一 定的资源和保障，医保治理的有效实施离不开信息平 台、服务平台的建设以及专业化人才队伍的准入，这 些内容构建出了医保治理运行机制及要素模型 （图1）。
模型阐释及结论
3.1 问题目标双向驱动，助力基本医保制度平稳运行
问题是制约医保治理效能有效发挥的瓶颈，是治 理创新的切入点，而目标则是治理创新的落脚点。医 保治理创新的推进应聚焦流动人口参保、异地就医、 经办管理等关键脆弱环节，破除影响医保制度功能充 分发挥的障碍因素，助力精细化管理、基金运行可持 续、经办社会化等阶段性目标的达成，最终实现基本 医保制度平稳运行。只有坚持问题靶向与目标导向相 结合，才能将立足现实与瞄准长远有机统一，进而提 高医保治理水平。
3.2 以科学决策、统筹领导与有序联动、权责明晰与考评为治理主体的行动指南
医保治理统筹领导协调小组及医保局负责医保治 理建设目标、战略计划、行动方案等政策的制定。在 政策制定过程中，广泛听取医保经办机构、卫生健康 委、财政部、人社部、发改委、公安等重要职能部门 的意见基础上，实现平等对话与各执行主体的利益平 衡，医保经办机构、卫生健康委、财政部等职能部门 以及医疗机构、第三方机构等社会力量均为目标共享 的主体。政策执行上，中央层面负责宏观统筹，地方层面 负责细化落实方案。通过中央与地方的联动协同，促 进医保领域的大政方针转化成可执行、可落实的细化 行动方案。医保治理统筹领导协调小组及医保局应通 过与财政部门、卫生健康委、人社部门等多元主体协 商，推进横向部门之间与纵向政府间的行动协同。其 次，以多元主体协商为基础，促进部门间、层级间权 责利划分，应明确部门和层级之间的权责内容与责任 边界，在此基础上，确保任务分解落实到具体机构中 的具体责任人。此外，针对不同主体的责任重点，有 侧重地确立科学绩效评估标准、奖惩、问责标准，以 有效的激励约束制度推进医保治理的顺畅运行。
3.3 以规制约束与监督评价为医保治理运行的“两翼”支撑
政策制定后，由医保统筹领导协调小组牵头，协 同医保局、卫生健康委、人社部门等多部门联动，推 进政策向法律、法规、部门规章和制度、规范、标准 等方向的转化，形成多样化相互支撑配合的政策体 系。在此基础上，推进多元主体协同路径、协同方 式、协同流程的法制化、标准化、规范化。除此之 外，完善两定机构协议管理及信用评价体系的建设， 建立医保诚信制度，同时发挥第三方主体及社会力量 的监督管理。
3.4 资源保障是治理机制运行的外在硬件、政策环境
围绕医保治理运行机制，推进各类资源保障，确 保政策执行过程多主体所需的人、财、物、信息等资 源的充分保障。良好的治理效果离不开治理主体的能 力，推进专业化人才队伍建设，落实专业人才准入制 度。其次，建立并完善标准化的信息平台、服务平 台，保证各部门、各主体在执行过程中信息共享、互 联互通，推进多元主体在关键治理环节上的协同突 破，从而确保多元主体共享行动、协同行动、落实行 动，推动医保治理体系和治理能力现代化目标的实现。
建议
4.1 聚焦关键脆弱靶点，国家医保局牵头，各主体协 同解决医保突出问题
随着各级医保行政部门的建立，各地市逐渐推进 公共管理服务优化进程，但目前医保经办体系建设尚 无法满足群众需求，经办机构职责不明、经办服务能 力不足等制约着精细化管理目标的实现。因此，完善 医保经办体系、提高经办能力是推进医保治理创新的 必由之路。首先，建立中央决策，国家医保局牵头负 责，与其他政府部门及地方医保系统协同联动的治理 格局，强化医保经办机构与财政、人社、卫生健康、 税务等部门的协同，促进地方医保经办服务标准的区 域协同。其次，明确经办机构职责，加快建设市、 区、乡镇 （街道）、村 （社区） 全覆盖的经办体系，扩 大服务覆盖范围。此外，引入社会力量参与经办服 务，医保经办机构根据医保局政策适当与利益相关人 进行民主协商[3]，规范与商业保险机构的合作，提高经 办能力。在异地就医方面，随着城市化的加快，流动人口 的规模逐渐扩大，如何保障包括流动人口在内的跨医 保统筹地区群体的就医权益是未来需要考虑的问题。
首先，推进跨统筹地区的区域协同发展。不同地区的 医保局协同对接，结合不同地区间的流动情况，因地 制宜地制定医保发展政策，适当探索区域互助医保制 度，促进医保关系的转移接续。其次，在完善住院费 用直接结算管理服务的同时，逐步推进异地门诊与门 诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算工作，增加可异 地结算门诊费用的医疗机构数量[4]。此外，实施基金调 剂制度，对不同经济基础、人口健康状况与医疗负担 的地区进行基金调剂，根据实际情况需要适当设置流 动人口医保调剂金，减轻医保基金压力。
4.2 以建设可持续的医保制度运行机制为治理主轴， 保证医保制度顺畅运行
“十三五”以来，我国医疗保障体系建设已取得初 步进展，但我国医保制度还未成熟定型，制度性缺陷 日益凸显。首先，地区间待遇保障不平衡，存在待遇 差；门诊待遇保障不充分。其次，基本医保存在缴费 主体权责不清晰，筹资责任日益失衡，制约着制度可 持续目标的实现。同时，医保支付制度还不够完善， 支付方式还未成熟。因此，“十四五”攻关时期应在建设公平适度的待 遇保障机制、可持续的筹资运行机制、管用高效的支 付机制上持续发力。其一，国家医保局牵头，财政 部、卫健委、各省市医保局协同行动，逐步缩小待遇 保障差距，推进统一的待遇支付目录与支付标准建设[5]， 健全门诊共济保障机制，完善门诊共济基金的管理、 待遇和支付政策，使待遇保障差距趋于完善。其二， 推进筹资责任均衡化，政府、个人、社会共同承担筹 资责任，健全与健康需求相匹配的筹资机制，动态调 整筹资政策。同时，依托协商平台，建立多元主体待 遇保障清单协商机制，制定并完善待遇保障清单。其 三，继续深化按疾病诊断相关分组 （DRG） 与按病种 分值付费 （DIP） 试点工作，探索多元复合支付方式改 革。国家医保局牵头，与卫健委、财政、医保经办机 构、医疗机构相关代表协商，构建 DIP 推行权责清单， 基于动态权责调整机制、激励机制，促进DIP中多元主 体各司其职。
4.3 完善医保监管制度体系建设，调动社会力量助推 监管治理
医保监管涉及监管主体、监管对象、监管手段等 诸多繁杂环节，必须通过长效制度体系构建，才能从 深层次上治理医保乱象。加快推进医保法律建设是推 进医保治理的首要任务，整体规划以 《中华人民共和 国医疗保障法》 为主干的医疗保障法律体系建设，扎 实推进 《中华人民共和国医疗保障法》 的制定与落 实。同时，加快修订 《社会保险法》 与重点领域的建 章立制[6]，完善医保法治化的基本法律框架。其次，强 化对定点医疗机构协议管理，坚持“优胜劣汰”的原 则，建立退出机制，实现动态管理。再者，推进医保 诚信制度建设，构建医保信用评价体系，并与社会诚 信体系有效对接，遏制欺诈骗保等失信行为。最后， 调动商业保险机构等第三方力量参与医保监管治理， 完善准入机制与激励约束机制。
4.4 扎实推进医保信息平台与政务平台的互联互通， 强化人才能力建设
医保治理的高效运行不仅需要完善的组织体系、 制度体系，还需要支撑组织行动的信息、人力、技术 等重要的资源保障要素，而目前还未形成完善的支撑 体系，信息化建设水平参差不齐，人才队伍建设不充 分，难以满足医保治理运行的形势需要。因此，在异 地就医方面，加大各省市异地就医系统的开发与优 化，促进参保地、就医地经办机构的协调，并及时处 理异地就医结算报错。其次，完善信息业务编码标准 及全国统一的信息平台建设，助力跨省异地就医结 算、经办服务及基金监管等工作的顺利实施[4]。同时， 完善全国一体化政务平台，并与各地医保信息平台互 联互通，并以政府平台为数据共享枢纽，建立医保部 门与财政、卫生健康委、人社、税务、公安等部门的 数据共享机制。此外，以医保人才队伍能力短板为靶 向，制定推进治理体系建设的人员能力建设规划、关 键能力清单。通过系统培训、聘用专业人才、专家制 度、经验交流等多种方式推进领导干部、经办人员等 不同人才的能力建设，提升医保治理能力。
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