肿瘤研究与临床 2023年·35卷·08期 张俊伟
摘要
医学的进步离不开临床科研，临床医师是临床科研的主体，因此提高临床医师的科研能力是促进医疗水平提高的重要手段。如何在临床实践中寻找科研思路是摆在临床医师面前的现实问题。文章就好的科研选题具备的特性、可供研究的临床问题寻找途径方面对临床科研的思路进行总结。
医学的进步离不开临床科研，临床工作和科研工作是相辅相成的。临床医师作为医学的实践者，是临床科研的主要执行者，良好的科研思维可以帮助临床医师更好地总结临床中遇到的问题及经验，做好临床科研，进而提高对疾病的诊疗水平[ 1 ]。
在临床实践中，医师每天面对大量的患者，从事着全面检查、综合诊断、个体化治疗等繁重的临床工作，没有太多的时间和精力投入到临床研究中；临床研究的背景复杂，研究对象个体差异大，研究的影响因素多，且因伦理学等多种规定的制约，使得临床研究的难度远远超过实验室研究；同时由于长期以来我国的医学教育在科研能力培养方面重视不够，使得临床医师科研能力存在短板，严重阻碍了医院各学科和医院整体的良性发展[ 2 ]。因此，如何在临床实践中发现科研选题、如何将临床问题转变为科学问题、如何以临床数据为依托进行科研选题成了临床医师重点关注的问题。笔者结合多年的医学科技期刊编辑工作经验，就以上问题进行梳理和总结，旨在为临床医师寻找科研思路提供参考。
1 好的科研选题具备哪些特性
（1）需要性：临床研究的"初心"一定要是疾病防治中有重要意义或临床迫切需要解决的关键问题。如涉及提高早期诊断率、提高准确诊断率、提高疗效、降低不良反应、分析预后影响因素、预测预后等方面的问题。
（2）科学性：临床问题的提出要以事实为依据，从疾病的发生、发展与转归的基础规律上出发，遵循事物客观发展规律，不能与已知的科学规律或理论相矛盾。
（3）创新性：临床研究是检验具有创新性的临床实践是否能改善患者结局的研究假设，从而获得新知识的活动[ 3 ]。创新是医学科研的核心和灵魂，只有创新才能推动医学的进步。临床科研一定要脱离惯性思维的束缚，尝试去发现新的问题，改进新方法。可以是革命性创新，即对疾病认识的改变、诊疗模式的改变等；也可以是证实性或改良性创新，即对不确定的临床问题予以确证，对现有的诊断、治疗模式进行优化；还可以是验证性补充，即对已确定的相关临床问题进一步提供研究证据。验证性补充的创新性较弱，但能够对已确定的相关临床问题进一步提供研究证据。创新点不一定要大，但要独特。
（4）可行性：科研课题一定要与研究者自身的知识结构、专业背景、研究能力、兴趣爱好以及对课题的认识水平相匹配；课题涉及的临床病例资料、医院设备等要符合所在单位的客观条件，同时要考虑研究是否符合临床研究规范、临床诊疗规范、伦理管理规范、道德管理规范、科研管理规范及"讲政治"的通行规则，能否达到预期目的。
（5）效益性及持续改进性：临床科研预期成果应符合价值规律，产生社会效益或经济效益，并在临床实践中有一定的意义和价值。科研选题应选择自身熟悉的领域，临床数据和试验可以从小样本到大样本，从短期结局指标到长期结局指标，从临床研究到多学科交叉研究，要有持续改进性。如癌症-神经科学是一个新兴的领域，肿瘤与神经系统的交流是双向的，精确靶向癌症-神经系统间的相互作用，可能为恶性肿瘤的治疗提供新的策略[ 4 ]。
2 如何寻找可供研究的临床问题
2.1 在临床实践中发现可供研究的问题
临床研究是以疾病的诊断、治疗、预后和病因为主要研究内容，以患者为主要研究对象，以医疗服务机构为主要研究基地，由多学科人员共同参与组织实施的科学研究活动[ 5 ]。开展临床研究首先就是寻找选题思路，找到合适的临床问题。临床常见的问题主要包括以下4个方面，（1）病因学研究：发病率、患病率、正常参考值、病因问题，某种疾病这些问题尚无明确答案；（2）疗效评价：新疗法或改良疗法的疗效和不良反应、经济学成本-效果分析、生命质量等问题；（3）诊断试验评价：新诊断方法的诊断价值评价，新老诊断方法联合后是否可以提高诊断价值，建立新的诊断评分模型等；（4）预后问题：患者的生存率、无病生存率、疾病的预后影响因素、新的预后预测模型建立等[ 6 ]。临床医师可根据自己的相关专业，选取本单位或本科室的优势病种、疾病负担重和争议大的病种、罕见类型疾病以及自己希望研究或感兴趣的病种，对其现存的问题寻求解决方法，对于临床一些常规操作进行批判性思考，对于临床一些潜在的问题进行大胆创新，同时结合本领域临床研究的热点和临床实践中的难点，认真分析，提出有价值的问题。
2.2 从已发表文献及临床诊疗指南中寻找问题
（1）临床医师树立科研思维，大量阅读文献，无异于站在了巨人的肩膀上。借助各种媒介阅读相关文献，了解学科的最新进展及研究热点；可以从本学科核心期刊的编者按、专家述评、综述和指南栏目中了解该领域的研究现状，从近年来的临床研究和基础研究栏目中发现该领域存在的科学问题；可以通过参加本学科的学术会议，关注同行讨论交流的内容以及最新发布的研究，总结研究背后的新思路、新想法，有助于找到新的研究方向，提出新的见解。科研信息或选题文献是对前人科学研究成果和工作经验的总结，蕴藏了大量的科研信息或选题来源[ 7 ]，临床医师同样可以从这些信息中获益。
（2）在文献检索和阅读中发现以往研究的侧重点和不足，发展性地重复别人的研究，验证后进行弥补和完善，以得出更加可靠的结论，突出自身的研究价值，为临床诊疗提供更有力的循证依据。
（3）从病例报告或病例系列分析等描述性研究中，可以发现某种罕见或疑难疾病的某种特征，针对这些特征可以进行回顾性研究，总结这种特征和疾病的关系，也有可能组织前瞻性研究将该特征应用到这类疾病的诊断或治疗中，针对一个临床问题进行一系列逐层深入的研究，有利于解决临床问题。
（4）临床常见循证临床实践指南都有证据的质量分级和推荐意见的推荐强度，证据级别低者，说明证据来源的原始研究多为观察性研究，没有高质量的随机对照研究，都值得进一步研究。如推荐分级的评估、制订与评价（GRADE）证据分级系统[ 8 ]，指南中以1A、1B、1C、2A、2B、2C表示推荐强度和证据质量，1代表强推荐，2代表弱推荐，A、B、C代表证据质量等级；牛津循证医学中心证据分级系统，分为1、2、3、4、5个级别，3、4级证据均为低级别证据。可以重点关注指南中证据级别低的部分，成为自己研究的目标。
（5）针对某一个临床问题进行循证的过程中，可能会发现该问题已有许多分析性或实验性的研究论文，但这些研究的结论并不一致，甚至是相反的。可以在数据库检索该问题相关的论文，按照循证医学方法筛选出随机对照临床研究，运用Meta分析法进行系统性回顾，可以为该问题的解决提供参考。
2.3 利用新的方法探寻临床研究选题
（1）临床研究设计的改变：过去通过临床试验筛选出获益人群，现在通过生物学、基因组学差异选择相应药物进行试验入组。二者的"颠倒"引起研发领域重要的变革。过去只关注药代动力学、疗效及不良反应，现在会关注预测生存、各研究终点及很多其他分子标志物。通过分子标志物驱动的临床试验进行分层，使精准时代临床试验的成功率大大提高。
（2）通过数据库资料信息学分析借鉴别人的研究：查阅国家项目/疾病登记数据库、肿瘤研究或者登记数据库、注册临床数据库、临床研究后期开放数据库、中华医学全文数据库、万方数据库、中国知网以及PubMed等数据库数据，针对大数据、关注罕见病或者小问题（特殊类型）、数据建模/假设，临床报告或验证（如分析数据库资料，结合自己的数据，验证自己的结果）对基础实验过程数据和临床资料加以观察并记录，当积累到一定量时，就可以进行整理、归纳，从而提出新问题。通过分析数据库中某一临床问题的核心作者机构、研究热点和突显词，建立科学知识图谱，对研究前沿和热点问题进行分析，对学科动态和发展进行跟踪，可以克服传统科研选题的单一性缺陷，准确把握学科最新热点或前沿问题。用简单的方法发现可供研究的临床问题，用数据库数据简单验证临床问题，并调整研究方向。
（3）多学科结合以及持续改进研究的问题：多学科结合进行选题是从学科交叉点出发，扩大专业技术领域，从而找到大量需要解决的问题，而且大部分为创新型的问题，可以得到很大收获。对于找到的临床问题，要分析其发生的原因、分子机制以及解决方法等，创造性地将新技术应用于我们擅长的临床诊疗领域，可能会引出新的临床研究问题和想法。如机器人辅助腹腔镜在根治性前列腺癌切除术中的应用[ 9 ]、磁共振成像（MRI）新技术在腮腺肿瘤的诊断及鉴别方面的应用[ 10 ]，都在某种程度上产生了新的诊疗模式。
（4）医疗大数据的应用：随着我国医疗大数据开放共享和深度应用的不断推进。以电子病历数据为主的医疗大数据对大量、关联性的疾病数据进行分析整理，建立疾病、症状、诊断、用药、手术、检查、检验之间的相关关系，形成相关的知识图谱，可以探索疾病的关联关系，进行诊疗效果比较、合并用药研究、疾病特征和患者分析，有利于加深对疾病的了解，强化科研选题的针对性[ 11 , 12 ]。
（5）ChatGPT应用：利用ChatGPT模型来对我们需要的文献进行语义搜索和匹配，快速进行检索与整理、统计分析、相关文字描述等，可辅助我们快速地找到相应数据及资料，为我们找到新的思路提供参考[ 13 ]。
总之，选题是临床研究的核心和灵魂，临床医师应树立科研思维，立足临床工作做好科研工作，要从自己诊疗工作中寻找科研思路，从别人的经验中获得灵感；按照需要性、科学性、创新性、可行性、效益性及持续改进性的原则，选择和提炼出一个合适的、有价值的选题；以不断更新的技术和方法来推动临床问题的解决；促进临床诊疗水平不断提高，使更多的患者获益。
转自：“医学科研与管理空间”微信公众号
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