急性冠状动脉阻塞是TAVR较少见的严重并发症，其发生率约为0.66%，但是一旦发生将严重影响患者预后甚至危及生命，据报道TAVR并发冠状动脉阻塞30天内死亡率高达40%～50%。因此，在TAVR术前影像学筛选中，冠状动脉阻塞成为重点关注的问题；然而，术前影像学评估可能存在一定的误差，在手术过程中进一步评估显得尤为重要。复旦大学附属中山医院潘文志教授在近期举行的第七届中国结构周会议上，结合理论要点及丰富经验，以案例解析的方式生动详细地介绍了三种术中评估冠状动脉阻塞的方法。
TAVR并发冠状动脉阻塞的主要机制是自体瓣膜小叶在冠状动脉口上的位移，直接或间接造成冠状动脉血流阻塞，导致冠状动脉血流减少。分析冠状动脉阻塞发生风险的相关因素，主要包括瓣叶情况、主动脉窦解剖及拟置入的瓣膜特性三个方面（图1），评估过程中需要综合考虑。
图1 冠状动脉阻塞风险相关因素表
如何在术中将冠状动脉阻塞评估做得更精准？潘文志教授通过展示三个案例，形象地说明了球囊扩张DSA冠脉切线位、经食道超声心动图（TEE）评估、可回收系统尝试植入三种方法的操作要点和评估重点。
案例一
患者为女性，79岁，重度主动脉狭窄，NYHA 2级，风湿性三叶瓣，主动脉瓣环周长为69.6mm，主动脉窦最大直径30.5mm，右冠瓣叶长，右冠高风险。
图2 术前CTA检查
● 评估1：利用18mm球囊扩张造影评估，注意有两个重要细节：到达足够的切线位，同时使用足够造影剂。
评估的结果：右冠切线位，右冠瓣叶超过右冠，但有缝隙，未完全阻塞，球囊向右冠倾斜，预计瓣膜植入后向左侧偏离，阻塞风险小。
动图1 18mm球囊扩张造影
● 评估2：利用18mm球囊扩张TEE评估，TEE可以将右冠窦间隙和右冠窦血流情况立体展示，提供丰富信息，因此注意结合X-plane，及彩色血流，观察右冠开口与球囊的缝隙。
评估结果: 球囊扩张后右冠窦有缝隙球囊向右冠倾斜，预计瓣膜植入后向左侧偏离，阻塞风险小。
● 评估3：可回收系统植入后的DSA评估，操作中注意：可回收系统要释放到极限位置，要在绝对切线位，造影剂量要足，猪尾巴导管靠近右冠窦，反复调整到影像满意。
评估结果：右冠瓣叶与开口之间还有缝隙，预计释放后瓣膜左偏，缝隙会变大。
动图2 可回收系统植入后DSA评估
● 评估4：可回收系统植入后的超声评估，超声在评估冠脉是否阻塞过程中发挥重要的作用。超声评估要点：可回收系统要释放到极限位置，X-plane及多普勒评估，观察右冠瓣与右冠开口之间缝隙及血流。
评估结果：右冠瓣叶与开口之间还有缝隙，预计释放后瓣膜左偏，缝隙会变大。
动图3 可回收系统植入后超声评估
通过精细的造影评估及TEE评估结果，该病例未做冠脉保护，系统植入后效果较好，术后随访情况良好。
案例二
患者为81岁女性，重度主动脉狭窄，NYHA 2级，Type1，左右融合，钙化严重，主动脉瓣环周长72mm，主动脉窦周长91.1mm。二叶瓣，右冠瓣高度15mm，左冠瓣叶长，左冠脉高度12mm，主动脉窦最大直径29.8mm，左冠脉高风险。术前造影发现左冠口存在漂移物。
图3 术前CTA评估
动图4 术前造影提示左冠口漂移物
第一步利用20mm球囊扩张造影评估瓣叶、冠脉开口及血流情况，本例患者评估结果为：瓣叶长过冠脉开口，但仍有血流。结果提示存在左冠阻塞风险。
动图5 20mm球囊扩张造影评估
第二步利用20mm球囊扩张TEE评估冠窦间隙和血流情况，评估结果为：左冠口漂移物落入左冠口。提示冠脉阻塞风险极大，因此决定给予此患者冠脉保护。
动图6 20mm球囊扩张TEE评估
第三步植入可回收系统后进行DSA评估。调整到影像满意后，放入瓣膜，回收可回收系统，换入冠脉支架，将瓣膜放到三分之二时，支起冠脉支架，然后再放瓣膜。
第四步可回收系统植入后的超声评估，提示冠脉支架将漂移物挡开。
动图7 可回收系统植入后超声评估
最终结果显示，左冠血流通畅。
案例三
对合缘对齐（commissural alignment）是指在主动脉瓣置换术中，将人工瓣膜的对合缘与原生瓣膜的对合缘对齐。其中，对合缘是指原生或人工瓣膜相邻瓣叶的结合部位。对合缘对齐程度取决于冠状动脉孔口和生物假体连合处之间的角度，最佳角度为0°～15°。首次TAVR时确保对合缘对齐，对于二次TAVR的可行与否具有重大意义。
图4 对合缘对齐
TEE可以用于精准评估对合缘的对齐情况。在TEE视野下，可以看清瓣叶片以及冠脉开口，确定人工瓣膜放入时需要如何旋转以达到对合缘对齐，并验证最终对合缘是否对齐。
动图8 TEE验证对合缘对齐
小结
对于冠状动脉阻塞的评估，除了术前CT之外，术中精准评估可进一步提高判断的准确度。
球囊扩张DSA冠脉切线位是术中冠脉阻塞预判的标准方法，但要做到标准精准，需注意：足够切线位、足够造影剂、球囊偏移的影响。
可回收系统尝试植入是冠脉阻塞预判的一种策略，评估要点：要释放到极限位置，要在绝对切线位，造影剂量要足。
TEE评估和DSA评估可以形成互补，DSA图像分辨率高，擅长评估冠状切面，TEE可以立体成像，擅长评估横截面。
无论球囊还是瓣膜系统，都是从主动脉小弯斜插到无冠窦，因此，瓣膜完全释放后绝大多数是向大弯侧偏移，左右冠窦的缝隙会变大。但有时也要考虑到支架进一步膨胀带来阻塞风险。
TEE可以评估窦对齐，一定程度避免冠脉阻塞，并易于后期的冠脉再介入。
专家简介
潘文志 教授
复旦大学附属中山医院
医学博士，复旦大学附属中山医院心内科主任医师，硕士生导师，上海医学会心血管分会结构性心脏病学组副组长，中国结构周秘书长，中国医师协会心血管分会结构学组秘书，中国心血管医师创新俱乐部（CCI）研发部部长，复旦大学十大医务青年（2017年），上海卫计委五四青年奖章获得者（2017年），复旦大学十佳优秀青年医生（2018年），东方新星奖获得者（2019年），CIT青年研究奖获得者（2020年），上海市青年卫生人才最高奖银蛇奖获得者（2021年）。专注于结构性心脏病尤其是经导管心脏瓣膜治疗（TVT）方面临床工作及器械研发，个人完成TAVR手术500余台，起草TVT中国专家共识5部。授权发明或实用新型专利12项，转化10项。主编了国内首部TVT的专著《经导管心脏瓣膜治疗术》，发表SCI论文40篇，中文论文150余篇，主编专著2部。主持国家重点研发计划项目、上海市科委课题等5项课题。获教育部科技进步一等奖（2020年）、上海科技进步三等奖（2014年）。
转自：“医谱学术”微信公众号
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