陈韬教授｜浅谈CTA在左心耳术后内皮化中的应用价值

对于接受左心耳封堵术的非瓣膜性房颤患者，术后需要定期监测封堵器的内皮化情况。若封堵器表面完全内皮化且未发生器械周围残余漏（PDL），则可停用抗凝及双联抗血小板治疗。目前指南推荐使用经食道超声（TEE）来监测左心耳封堵术后的内皮化情况。但越来越多的研究者更倾向于采用心脏CT血管造影（CTA）的方法，因其相对TEE无创，评价封堵器表面内皮化及PDL更加准确，有利于术后患者随访，制定系统的术后抗凝、抗血小板治疗策略。在第34届长城心脏病学大会（GW-ICC）期间，中国人民解放军总医院陈韬教授结合丰富的影像学资料，对CTA在左心耳封堵术后内皮化中的应用价值进行了深入探讨。

器械表面内皮化

左心耳封堵术后封堵器内皮化的进程类似创伤愈合，是一个复杂的生物学过程。快速而完全的内皮化具有重要的生理意义，器械表面内皮化迅速，可以缩短术后抗凝时间，保证封堵器与心耳口部贴合良好。在此基础上，完全的器械表面内皮化，则可降低器械血栓的发生率，减少器械栓塞并发症的风险。健康犬类模型的动物实验显示，左心耳封堵器置入后30天时已出现明显的内皮化现象，45天后封堵器表面已几乎完全内皮化，这为术后前45天需行抗凝治疗提供了重要的理论依据。截至目前，动物实验已证实，WATCHMAN封堵器在45天后可完全内皮化，而对于其他设计类型的封堵器，由于所需内皮化面积不同，内皮化所需的时间也会有所不同。相对于盘式封堵器，塞式封堵器所需内皮化的面积较小，因此内皮化时间较短，相应所需的抗凝治疗时长也会更短。

动物实验模型——器械表面内皮化

虽然人类和动物的内皮化进程相似，但动物的愈合速度更快。据病例报道显示，在行左心耳封堵手术的患者中，术后200天时，经心脏组织病理学检查提示，封堵器表面内皮化程度整体较低，只有部分封堵器表面被内皮细胞覆盖。术后852天，仍可以观察到器械中间部分尚未完全内皮化。另一项病例报告显示，术中应用胸腔镜检查，即使没有明显的残余分流，术后3年左右，封堵器表面的内皮化程度仍然较低，大部分封堵器仍然暴露在血液中。这表明人体封堵器的内皮化进程与健康犬并不完全一致。

人体心脏——上：术后200天、下：术后852天

CTA在评估器械表面内皮化中的应用

左心耳封堵术后封堵器表面内皮化不全可导致左心耳内部血流长期低速充盈，诱发DRT发生。DRT多见于WATCHMAN封堵器中心螺钉处，与这一特殊凸起部位较难完成内皮覆盖相关。在TEE检查中，DRT通常呈现为附着在封堵器上的一块回声致密体。与TEE相比，CTA成像的空间分辨率更高，检测血栓灵敏度也更高，DRT在CTA上具体呈现为封堵器心房侧的充盈缺损，多位于LAA开口的前上侧，多为层状，少数表现为风险更高的块状。值得一提的是，2019年Korsholm等在一项研究中提出了造影剂衰减厚度（HAT）的概念。左心耳封堵术后，可通过CT分析封堵器表面存在的HAT情况。若CTA影像下封堵器表面呈现为较凸出的形态（Pedunculated），可归类为高级别HAT。若表面呈较平整形态（Laminar），则需测量其厚度，如果厚度很厚，达到3 mm或以上，可归类为高级别HAT，而如果厚度小于3 mm，则归类于低级别HAT。

CTA在术后DRT中的应用

经TEE证实，高级别HAT基本与DRT的存在相吻合，这意味着封堵器表面未完全内皮化。然而，低级别HAT在TEE上无法被明确识别，因此需要更深入的研究来确定其究竟代表器械相关血栓抑或与组织愈合相关。既往一项关于房间隔缺损介入封堵的研究显示，当在CT影像下，封堵器表面存在一层薄薄的结构时，经病理解剖证实，这层薄薄的结构代表着内皮化的过程。此外，近期发表的一项动物实验中，研究者在6只犬中植入了WATCHMAN FLX左心耳封堵器，术后病理检查亦证实，CT分析所显示的封堵器表面上存在的较平滑的HAT代表着内皮化的过程。

房间隔缺损——CTA在评估器械表面内皮化中的应用

动物实验——CTA在评估器械表面内皮化中的应用

CTA评估封堵器内皮化程度

既往围绕CTA对器械内皮化程度的评估，提出了完全性新内皮化（NE）的概念。当前CTA已广泛用于左心耳封堵术后评估，通过测量左心耳封堵器装置周围残余分流（PDL）来评估是否完全性NE。完全性NE定义为左心耳内无对比剂残留、无PDL存在。在无PDL存在的情况下，若左心房与LAA的CTA值差值≤50 HU，则视为不完全NE，因为对比剂必须通过LAAC装置网进入尚未被内皮细胞封闭的区域。如果左心耳内造影剂HU值相对较高且接近心房，而不接近心肌等组织的HU值时，表明没有或非常早期的新内皮化。据报道，不完全NE的发生率很高，术后6个月时很常见，约有56%患者在没有PDL的情况下出现左心耳内对比剂残余。然而，上述方法并未进行内皮化程度的定量分析。如果存在残余分流，这代表着封堵器表面还未完全内皮化，但从组织结构解剖结构的角度来说，也存在一定程度内皮化的可能性。若要更精确地评估内皮化的程度，可以借助人工智能进行内皮化厚度的定量评估。如果内皮化程度达到了99.1%，那就表明已经完全内皮化。

完全性NE

不完全性NE

另值得一提的是，中国人民解放军总医院心内科团队在双WATCHMAN封堵器植入案例中发现一个有趣的现象。在这些患者中，上叶封堵器封堵完全，无残余分流，而下叶封堵器，相对来说有一点点残余分流，大概2毫米。术后1年的CTA随访结果显示，上叶封堵器表面基本上实现了完全内皮化，仅剩下铆钉区域尚未被内皮细胞覆盖，而下叶封堵器在残余分流这一侧仍然没有内皮化，内皮细胞覆盖的程度非常低，不过较术后6个月时内皮化程度有明显增加趋势。通过这种自身对照比较，提示残余分流可能是影响内皮化的重要因素。中国人民解放军总医院团队对前期的数据亦进行了分析，再度证实了这一现象，研究发现如果患者无残余分流，术后3个月时封堵器表面的内皮化程度基本可达到90%，这种情况下，可放心停用抗凝药物。然而，如果患者存在残余分流，术后3个月时平均内皮化程度仅82%。这也就意味着因残余分流导致内皮化延迟的出现，对于这类患者而言，往往需要更长时间才能追赶上无残余分流患者在术后3个月时的内皮化水平。此外，研究还发现，不仅残余分流，露肩也是导致内皮化延迟的一个重要危险因素。

内皮化程度受残余分流影响

总结

实现完全的内皮化是左心耳封堵手术的最高追求！CTA扫描可帮助临床医师详尽评估器械表面内皮化的程度。然而，需注意的是，内皮化的程度受到多种因素的影响，如残余分流和露肩现象等。此外，CTA内皮化程度评估受DRT限制，在DRT存在的情况下，很难准确判断器械表面内皮化程度，因为当前尚缺乏有效的办法来区分器械表面增厚是否由血栓引起，还是由内皮化不均匀导致。实际上，如果术后三个月内未出现残余分流，通常表明器械表面内皮化情况良好。在临床实践中，通常会即刻采用单抗治疗，经随访观察，并未出现相关不良事件。然而，在术后三个月时，如果存在残余分流，内皮化程度不尽人意，是否需要根据内皮化程度来调整抗凝治疗情况，仍需进一步的研究。

 专家简介

陈韬 教授

解放军总医院  结构性心脏病中心

结构性心脏病科副主任 副主任医师、副教授，硕士生导师，医学博士，博士后

擅长冠心病精准介入治疗，左心耳封堵预防房颤脑卒中，经皮主动脉瓣膜置换术。尤其擅长左心耳封堵及CT在左心耳封堵中的应用。WATCHMAN左心耳封堵全球带教专家。2014年赴美访学，先后入选北京市科技新星，科协青年人才托举计划工程，解放军总医院3+1新秀人才。累计发表论文SCI论文15篇，先后以第一负责人申请国家自然科学青年基金省部级以上基金4项。学术任职：中国老年学和老年医学学会青年委员；Frontiers in medicine审稿专家；国家自然基金青年一审专家。

转自：“医谱学术”微信公众号

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