经导管缘对缘修复（TEER）技术作为二尖瓣反流介入治疗技术的代表，左心耳封堵术（LAAC）作为预防房颤患者发生卒中的绝佳利器，它们各自历经20余年光辉曲折的循证医学之路，当前在心脏介入治疗领域不断焕发生机与活力。虽然，TEER技术联合LAAC的有效性与安全性临床研究当前依然是一片空白，但事实上，TEER与LAAC绝非两条毫不相交的平行线，研究表明，TEER+LAAO联合术式从流行病学、病理生理与手术操作通用性角度已初步具备可行性。在近日举办的第34届长城心脏病学大会（GWICC 2023）上，四川省人民医院曾杰教授详细论证了TEER技术联合LAAC的可行性与安全性，并对TEER+LAAO同期“一站式”手术展开深入浅出的探讨，以期加深广大术者对这一全新联合术式的理解。
TEER+LAAO可行性
TEER+LAAO联合术式的可行性主要体现为TEER&LAAO适应人群的重叠性、病理生理上的合理性以及手术技术的共通性。
TEER适应人群和LAAO适应人群有很大重叠区间，虽然在2023 SCAI/HRS左心耳封堵专家共识中，LAAC和其它操作的联合术式并未作为常规操作推荐，可能还要等待更多RCT研究结果来对此做出评判，但在既往EVERST II 研究中，MitraClip组MR患者（DMR居多）基线时伴有房颤的比率达34%，COAPT研究基线数据同样表明，接受TEER治疗的器械组MR患者（FMR居多）伴有房颤的比率更是高达57.3%，两者均从发病率上提示了TEER+LAAO联合术式的必要性。
病理生理上，TEER术后由于反流减少，通常可见左房内自发显影明显增加，故而其可作为TEER有效的一项特异性指标。有趣的是，左房自发显影作为左房或左心耳血栓形成前的状态，又是公认的房颤导致卒中高危因素，提示TEER后行LAAO的必要性，因此TEER+LAAO在病理生理上是合理的。
手术操作上，TEER与LAAO同样具备一定程度的共通性，两者均选择股静脉入路，于左房内使用房间隔穿刺技术这一共同的操作技巧，并在共同的影像学工具TEE和共同的辅助团队插管麻醉的辅助下进行，此外TEER+LAAO联合术式需注意如下操作要点的掌握。
血管入路的处理：鉴于目前左心耳封堵鞘的直径大约在12-14F，TEER（MitraClip）的鞘为24F，尽管是静脉系统，从处理静脉的角度来看，建议先行LAAO，不过，若患者左房偏小，需借用到部分左心耳开口时，应该考虑先行TEER，静脉用8字缝合轻微拉紧。
房间隔穿刺位点选择：传统意义上，TEER（MitraClip）术一般选择后上象限作为穿刺点（图1. 深棕色穿刺点），但随着MitraClip第三代和第四代产品的迭代，对穿刺高度的要求降低，当前穿刺位点一般选择在卵圆窝的后下方（图1. 绿色穿刺点），这与大多数LAAO的穿刺点重叠性较高。
图1. 房间隔穿刺位点选择
插管全麻：TEER+LAAO联合术式全程需在插管全麻的辅助下进行，从而便于耐受长时间的食道超声探头放置，便于使用正压通气，帮助术中瓣膜的钳夹。
TEE引导房间隔穿刺：相较于LAAO，TEER对TEE引导房间隔穿刺依赖性更高。穿刺过程中，需密切注意上下腔切面指导穿刺套装是否进入FOSSA，结合大动脉短轴切面明确是否在FOSSA相对的第三象限，而四腔心切面是穿刺位点离二尖瓣距离的关键切面，亦需反复确认，以免给后续操作带来不必要的麻烦。另外，MitraClip的臂长处于3.5-5.5cm之间，所以术者要捕获瓣叶穿刺的高度必须处于此范围内。最后，TEE引导TEER穿刺过程中需注意“内外有别，D&F有别”，即一般而言，由于入路的原因，内侧返流选择较高穿刺点，外侧返流选择较低穿刺点；由于结合面的原因，DMR返流选择较高穿刺点，FMR返流选择较低穿刺点。
TEER+LAAO安全性
TEER+LAAO联合术式应注意两个操作相互干扰的可能性、术中并发症的处理和术后的抗血栓治疗。
通常而言，TEER或LAAO单独操作时，其安全性均远在TAVR之上，但联合术式时封堵器或对夹子植入和手柄控制造成较大影响，因此须在TEE准备监测无误的情况下实施动作，并要对术中可能出现的并发症做及时处理。例如，若封堵器释放后经左室脱落至主动脉，通常可经导管将其回收，但考虑到TEER后二尖瓣变成了双孔，无疑增大了封堵器经导管回收的难度，此时封堵器移位多需外科开胸取出。
目前总体来看，LAAC术后的抗血栓强度大于TEER的要求，所以通常联合开展TEER+LAAC时，一般会按照LAAC的要求来进行抗血栓方案的选择，即术后首选抗凝治疗，对于存在抗凝禁忌证的患者，可使用单联或双联抗血小板治疗替代。另外，还需密切注意LAAC后标准化影像学检测及其时间点、DRT检测及影像学随访后OAC的疗程、PDL的管理，并对符合OAC条件的患者进行LAAC与DOAC一对一比较。
TEER+LAAO“一站式”之争
由于缺乏RCT数据支持和安全方面的原因，同期行TEER+LAAC “一站式”手术在国内当前鲜有开展，行业专家对其临床应用价值褒贬不一。
支持者认为，TEER+LAAC “一站式”手术顺利进行最好满足以下两个条件：其一，应确保以TEER术为优先级，在TEER圆满完成的前提下再行LAAC；其二，随着封堵器不断更新迭代，盖式封堵器、新一代WAYCHMAN FLX封堵器相继问世，可调弯鞘等创新设计不断涌现，建议从TEER输送鞘内直接送入左心耳封堵鞘，从而大大降低封堵器脱落等并发症发生率，增大TEER+LAAC “一站式”手术的可行性。
持异议者表示，TEER与LAAC两个操作仍有相互干扰的可能，具体表现在以下三个方面：其一，联合术式时，由于TEER对穿刺要求极高，房间隔穿刺务必以MitraClip钳夹作为优先级，否则会严重影响后续操作，有时即便MitraClip钳夹顺利完成，后续行LAAC时猪尾型导管也可能会走向二尖瓣方向，从而对MitraClip钳夹带来一定干扰；其二，若先行LAAC，有些患者主动脉根部扩张可能会挤压左心房，导致左心房面积减少，需借用到部分左心耳开口；其三，虽然TEER+LAAC“一站式”手术在技术上具备可行性，但是TEER最主要的适应证是慢性大量MR，且LAAC也同样很少用于急诊患者，故而没必要一开始便冒风险行联合术式。
总结
由于缺乏RCT数据支持，以及出于安全性和技术上的顾虑，TEER技术联合LAAC当前尚缺乏临床实践验证。从流行病学、病理生理和操作共同性的角度而言，这种联合术式已具备初步的操作可行性和安全性，预计能够节约不少成本支出，不过鉴于两个操作仍有相互干扰的可能，目前对于TEER+LAAC“一站式”手术在临床上尚存争议，同期实施时务必观察仔细，确保两项操作安全有效。相信在未来，随着TEER&LAAC器械的不断迭代，循证进展的不断推进，TEER+LAAC联合术式将会给心脏病患者带来更多福祉！
专家简介
曾杰 教授
四川省人民医院
四川省人民医院心内科结构组组长；
副主任医师，硕士生导师；
国家卫计委房颤脑卒中防治委员会委员；
亚太结构性心脏病青年俱乐部黄金会员；
中华医学会心电生理和起搏分会左心耳封堵工作委员会委员；
中华医学会心电生理和起搏分会左心耳封堵首批技术培训导师；
四川省医师协会心血管医师分会委员；
四川省卫健委学术技术带头人后备人选；
WATCHMAN左心耳封堵术全球带教专家；
转自：“医谱学术”微信公众号
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