赵仙先教授 | 股静脉大直径鞘管入路的闭合——从“8字”缝合到“内Z字”缝合

股静脉入路是结构性心脏病介入术中常见的入路方式，现今已有越来越多结构性心脏病介入手术采用大直径股静脉鞘管，手工压迫是最常用的股静脉穿刺点止血方法，然而手工压迫具有费时、费力、需要加压包扎、易形成静脉血栓等局限性，因此领域内专家不断寻求更优的股静脉穿刺点止血方法，目前股静脉穿刺点止血方法已从“8字”缝合止血技术逐渐演变成“内Z字”缝合止血技术！2023年9月5日，在第34届长城心脏病学大会期间，海军军医大学第一附属医院赵仙先教授结合国内外循证医学证据以及丰富的股静脉穿刺点止血经验，系统阐述了“8字”缝合止血技术、“Z字”缝合止血技术和“内Z字”缝合止血技术的操作注意事项及优劣性！

大直径股静脉鞘管应用现状&传统股静脉穿刺点止血方法的弊端

股静脉入路具有表浅、内径大（10-15 mm）、定位容易以及穿刺学习曲线短等优点，是结构性心脏病介入术中常见的入路方式。如今，大直径股静脉鞘管的临床应用范围越来越广，股静脉8-27 F鞘管现已被应用于二尖瓣夹合术、三尖瓣夹合术、左心耳封堵术、经皮肺动脉瓣植入术、房颤冷冻球囊消融术、无导线起搏器植入术、房间隔缺损封堵术、室间隔缺损封堵术、动脉导管未闭封堵术、二尖瓣球囊扩张术等结构性心脏病介入手术。

股静脉鞘管穿刺点的止血方法包括手工压迫、Proglide血管缝合器、Angio-Seal血管闭合器等，其中手工压迫是最常用的股静脉穿刺点止血方法，但是却存在费时（卧床时间长）、费力、需要加压包扎、静脉血栓形成、儿童不配合、血肿等局限性；而Proglide血管缝合器和Angio-Seal血管闭合器常用于股动脉鞘管穿刺点止血，尚未被允许应用于股静脉鞘管穿刺点止血，况且血管缝合器费用较高，会增加患者的经济负担。

“8字”缝合止血技术

2018年Bagai教授提出股静脉大鞘管止血的“8字”缝合止血技术（图1）。采用“8字”缝合止血技术进行股静脉鞘管穿刺点止血时，术者应于股静脉穿刺点下方刺入第一针，选择股静脉穿刺点上方刺入第二针，进针深度大约为皮下0.5 cm，缝针既不可从鞘管下方穿过也不可穿透鞘管，以免引起静脉损伤，待术者拉紧缝线、退出鞘管（注意有无阻力）、进行打结后，皮肤可形成拉紧的褶皱，从而发挥压迫止血的作用。

图1 “8字”缝合止血技术

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一项探索“8字”缝合止血技术用于股静脉大鞘管止血安全性和有效性的国外研究结果指出，“8字”缝合即刻造影提示皮肤打结，局部软组织收缩，压迫静脉，止血效果良好；术后24小时血管超声提示，静脉直径完全恢复，闭合良好，血流通畅，超声探头压迫静脉示静脉弹性良好，无动静脉瘘、血栓形成以及血肿事件发生（图2）。另有一项国外研究共纳入200名房颤冷冻消融患者，并将其随机分为“8字”缝合组和压迫止血组，所有患者术中均采用15F鞘管，结果发现，“8字”缝合组完全止血时间0分钟、整个止血过程4分钟，压迫止血组完全止血时间14分钟、整个止血过程20分钟；“8字”缝合组没有发生并发症，但压迫止血组有4例患者发生局部血肿和假性动脉瘤。2019年发表于JACC杂志的荟萃分析指出，在穿刺部位假性动脉瘤和穿刺部位动-静脉瘘方面，“8字”缝合与压迫止血无差异，但是在穿刺部位出血、穿刺部位血肿以及穿刺部位并发症方面，“8字”缝合优于压迫止血（图3）。除此之外，赵仙先教授还指出，双孔型房缺封堵介入术中需要植入两个鞘管，此时采用“8字”缝合止血技术可以同时缝合双鞘管，可谓“一石二鸟”。

图2：国外研究中“8字”缝合后静脉影像

图3：荟萃分析结果

“Z”字缝合止血技术

由于“8字”缝合止血技术的进针深度不易掌控，存在鞘管损伤风险，后来领域内专家在“8字”缝合止血技术的基础上提出“Z”字缝合止血技术，其基本原理与“8字”缝合止血技术相同，均为通过缝合皮肤入口对皮下软组织持续压迫，从而实现压迫止血，但是与“8字”缝合止血技术相比，“Z”字缝合止血技术的操作更加简单，效果更佳。

采用“Z字”缝合止血技术进行股静脉鞘管穿刺点止血时，术者应从股静脉穿刺点内侧进第一针，再从穿刺点外侧进第二针，缝合针既不通过鞘管皮下又不通过鞘管上缘，完全避免了鞘管损伤风险。在“Z字”缝合后拆线时间方面，未抗凝患者可术后30-60分钟后拆线，抗凝患者需术后4-6 h后拆线，使用大静脉鞘管（24F）的患者可延迟至术后第二天拆线，但是对于静脉压升高或正在接受抗凝治疗的患者，则需增加穿刺点观察次数并延后拆线时间。赵仙先教授建议所有“Z字”缝合患者出院前拆线以保障患者安全。

“内Z字”缝合止血技术

现今，采用“Z字”缝合止血技术进行股静脉15F鞘管穿刺点止血的安全性和有效性已被证实，为进一步拓展“Z字”缝合止血技术的适应范围，赵仙先教授团队对“Z字”缝合止血技术进行改良，提出更适用于股静脉大鞘管穿刺点止血的“内Z字”缝合止血技术（图4），并成功发表《皮下Z字缝合技术用于无导线起搏器传送鞘管撤除后股静脉穿刺点止血的安全性和有效性》一文，该研究共入组21名植入无导线起搏器患者，“内Z字”缝合成功率100%，仅有2名患者术后发生无需干预的局部血肿。需要强调，在采用“内Z字”缝合止血技术时，尽量使用可吸收缝线，且缝线需要在股静脉穿刺成功并植入导丝和小直径鞘管后预置，穿刺时进针点和出针点尽量靠近皮肤切口的上、下缘。

图4：“内Z字”缝合止血技术示意图

总结

“8字”缝合止血技术和“Z字”缝合止血技术操作简单，能明显缩短患者的绝对卧床时间，减轻医护人员工作负荷，十分适合不能长时间平卧的患者或配合度低的患儿。现有临床研究和临床实践经验显示，“8字”缝合止血技术和“Z字”缝合止血技术均能安全有效的实现股静脉穿刺点即刻止血，且几乎无并发症发生，只是“8字”缝合止血技术由于进针深度不易掌控，存在鞘管损伤风险，目前已被“Z字”缝合止血技术取代，赵仙先教授团队首创的“内Z字”缝合止血技术则更适合股静脉20F以上鞘管的止血！

转自：GWICC

赵仙先 教授

上海长海医院

上海长海医院心血管内科名誉主任、学术带头人、主任医师、教授，博士研究生导师。兼任上海市医师协会心血管内科医师分会副会长，中华医学会心血管病分会结构性心脏病学组副组长；中国医师协会心血管内科分会常务委员，结构性心脏病学组副组长；中国医师协会心律学专业委员会委员；国家卫健委脑卒中防治专家委员会房颤卒中防治专业委员会副主任委员；军队心血管病介入治疗质控委员会副主任委员；上海市医学会心血管病分会委员、结构性心脏病学组组长；欧洲心脏病学会委员（FESC）；美国心脏病学院委员（FACC）。

转自：“医谱学术”微信公众号

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