研究背景
动脉高血压(aHT)是保留射血分数的心力衰竭(HFpEF)患者最常见的合并症之一，发生率高达90%。在这些患者中，尽管服用了多种降压药，但大约四分之一的患者血压仍不受控制，这种情况被称为难治性高血压。这些患者的心血管疾病发病率和死亡率很高。aHT和难治性aHT通常与动脉硬化(LAS)相关，而LAS对心血管健康有重要影响。
在心脏水平，LAS可导致不利的心室-动脉相互作用。一个关键的方面是，它增加了搏动左心室(LV)后负荷，这意味着相当大的反射脉冲波过早到达心脏，从而导致心室重构、心功能障碍和心脏衰竭。因此，LAS已被提出作为一个潜在的治疗靶点，以改善心血管疾病的总体负担，特别是针对HFpEF的中心血流动力学损害。
通过经导管去肾交感神经(RDN)术可调节交感神经张力，降低血压，改善部分血流动力学，包括主动脉硬化度。推测这些有利的心脏效应可能归因于脉动性左室后负荷的减少。然而，RDN对脉动低压负荷的影响至今仍不清楚。
因此，本研究试图探索RDN对HFpEF患者和无心衰的高血压患者（对照组）脉动性左心室负荷的影响。
研究方法
在2015年至2018年期间，在单一中心纳入连续60例左室射血分数保留(LVEF ≥50%)的难治性aHT患者，均接受RDN治疗。难治性aHT的定义为：尽管服用了至少3种机制不同的抗高血压药物（包括1种利尿剂），但24小时动态血压监测(ABPM)显示，平均白天收缩压≥135 mm Hg或舒张压≥90 mm Hg。
将患者分为HFpEF组或无心力衰竭组(对照组)。评估心力衰竭依据欧洲心脏病学会2016年的标准：NT-proBNP升高＞125 pg/mL，超声心动图显示结构性心脏病或舒张功能障碍的证据以及心力衰竭的症状或体征。
术后随访3个月，评估ABPM。使用经验证的计算机模型来确定左心室血管负荷的关键参数。
研究结果
共纳入60例患者，其中HFpEF组30例，对照组30例。与对照组相比，HFpEF组患者表现出动脉总顺应性（TAC）降低、近端主动脉阻抗（Zc）和过早波反射系数（RC）升高以及逆波传递时间（BTT）明显缩短（图1）。
图1 RDN对动脉硬化和动脉功能的影响
总动脉顺应性的方法学推导和观测值说明(TAC；A)，近端主动脉阻抗特征(ZC；B)，逆波传递时间(BTT；C)，反射系数(RC；D)
RDN术后，对照组患者和HFpEF组患者的血压和血压变异性（BPV）均显著下降，但两组之间比较无显著差异，且应答率相似(77% vs 73%，P=0.99)。在整个队列中患者的NT-proBNP在RDN术后下降明显(P=0.003)，相互关系研究发现这是因为HFpEF患者的减少(P相互作用＜0.001；图2)。
图2 RDN对血压和NT-proBNP的影响
RDN术后3个月，对患者的动脉功能重新评估，结果显示，相比于术前，HFpEF组患者的TAC增加，Zc降低，BTT增加，RC降低，而对照组患者在这些指标上的变化相似（图1）。将这些参数的变化与NT-proBNP的变化相关联，发现与BTT呈显著的负相关 (r=-0.49; P=0.013)。
讨论与结论
本研究证实了HFpEF患者中LAS和病理性左室脉动负荷的存在，并首次通过RDN证明了其部分可逆性。
研究中观察到动脉功能异常在RDN后表现出部分正常化。RDN干预导致沿肾动脉的传入和传出交感神经纤维的破坏，从而降低交感神经张力，队列中BPV的降低也表明了这一点。尽管这种交感神经张力的降低被认为是降低血压的主要机制，但仍需要证明RDN对动脉功能的有利作用是通过交感神经活动的减少来介导的。对照组的结果进一步强调了这一点，尽管对照组血压降低，但这些患者的动脉功能指标并没有受到影响。虽然我们有理由认为，难治性高血压和HFpEF患者的交感神经活动水平高于无心力衰竭的患者，但需要对RDN如何降低血压以及RDN如何影响动脉功能有更全面的了解。
总之，本研究讨论了心力衰竭伴随的动脉硬化和脉动左心室后负荷问题，以及通过RDN对这些问题的影响。研究发现，RDN可以降低HFpEF患者的血压和改善其动脉功能，包括降低脉动能量对心脏的影响，从而减轻脉动左心室后负荷。这些结果提示，动脉功能是治疗心力衰竭的重要靶点，需要进一步深入研究。另外，将无创评估与计算机建模相结合，有助于在临床实践中进行高级生理性评估。
参考文献
Rommel KP, Pagoulatou S, Kresoja KP, et al. Modulation of Pulsatile Left Ventricular Afterload by Renal Denervation in Heart Failure With Preserved Ejection Fraction. Circ Heart Fail. 2023 Aug 30:e010543.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37646196/#full-view-affiliation-1
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