正逆向开通CTO病变就好比疏通冠脉闭塞病变的两把钥匙，掌握基本技能是我们成功完成手术的关键。当正向条件不完备时，往往需要我们进行逆向操作。空军军医大学西京医院李成祥教授在一次会议中汇报了《CTO病变逆向介入导丝优选与操作经验》，并强调逆向操作技术相对而言较繁琐，最关键的操作是进入侧枝，随后器械通过侧枝，最后再完成导丝的贯通。
目前，随着逆向介入技术的日臻成熟，越来越多的临床医生都能完全掌握其核心技术要领，但也难免会遇到一些困惑和挑战，可以说充分学习和掌握成熟技术经验是保证我们成功逆向开通CTO病变的坚实基础。博观而约取，厚积而薄发，只有经历千锤百炼，我们才能做到在临床实践中运筹帷幄，并为患者带来最大获益。
「 基本概念：技术流程和常用术语 」
提到逆向介入技术，需要我们熟悉逆向开通技术的几个常用术语。
侧枝CC分级：0级是指侧枝血管细小，提供和接受侧枝循环的血管之间不连续。1级为供血和受供血管的侧枝连续无中断，但侧枝交通血管直径≤0.3mm。2级为侧枝连续，且侧枝交通血管直径≥0.4 mm。
侧枝迂曲程度：轻度——侧枝直或仅有细小弯曲；中度——有弯曲，但无锐角形成或螺旋状弯曲；重度——有螺旋状弯曲。
PROGRESS CTO评分：引入侧枝评分，更适用于评估逆向CTO介入治疗。
Rendezvous技术：
临床适应证包括：缺乏RG3轨道钢丝完成体外化；患者由于长导丝张力牵扯出现不适；病变血管严重迂曲钙化，导致送入球囊或支架过程中损伤侧枝循环；侧枝循环粗大且迂曲时，轨道钢丝拉直侧枝循环可导致心肌缺血。
Tip in技术：
正逆向导丝对吻技术：
适应证包括：无残端的CTO病变，CTO近端合并有分支；CTO病变较长，造影无法明确显示；前向导丝反复进入假腔。
Knuckle技术：该技术在CTO病变中较常用，尤其在路径不明、严重迂曲、严重钙化时，Knuckle技术非常有效。
R-CART：
Extension r-CART（AGT-Pick up）：MAC迎接提高R-CART效率，正逆向导丝平行靠近，穿刺型导丝主动进入MAC。
「 基本技术 」
PART1室间隔侧枝的选择和通过
三类逆向侧枝的优缺点
1.间隔支是目前最常用的侧枝血管，其优势在于：
（1）血管多较直，极少有螺旋形走行；
（2）血管弹性较好，尽管初始直径多较细，但可耐受小球囊低压力扩张，从而可获得较大的血管内径，适合球囊及微导管通过；
（3）逆向路径距离较短，利于器械选择和操作；
（4）即使血管破裂或穿孔，亦不至引起危及生命的心包填塞。通常选择间隔支作为逆向路径时，血流只需达到1级以上即可，血管粗细及是否存在狭窄并不是很重要的因素。
2.心外膜侧枝：优点是较易进入供血分支和CTO病变远端血管，但缺点是血管多较迂曲，呈螺旋状且走行距离多较长。此种侧枝几乎无弹性，不能行球囊扩张。作为逆向路径时要注意不能选择过分迂曲的侧枝，血管直径应至少1mm以便于微导管和球囊通过，血流至少2级以上且不能存在较严重的狭窄。操作时要轻柔，避免强行插入器械或行球囊扩张术，否则易致心包填塞。
3.桥血管
造影充分显示侧枝的关键要点
选择多体位，多角度投照，观察侧枝连续性与扭曲度。
侧枝的“入口”状态
侧枝的“出口”状态
特别关注点：间隔支入口及出口
入口：反折弯及支架覆盖，出口：指向CTO或指向CTO远端。
选择逆向侧枝：合宜、困难逆向侧枝特征的对比。
经常忽略的可用侧枝
值得注意的是间隔支或有部分是在心外膜走行。所以在这些部位操作导丝或者跟进微导管应特别注意，轻柔操作，切勿暴力。
值得注意的同侧侧枝几点：当靠近心底成锐角的同侧间隔支成“H”形，但中间连接处为CC 0级则很难通过；无明显连接但可使受血侧显影则可尝试Surfing。
室间隔CC的几种特性：
1.近端间隔段常合并多支显性或隐性分支；
2.中远段扭曲或成角处常有隐性小分支，明确分支部位有利于导丝通过；
3.少部分室间隔支是由D1、D2、OM1、中间支发出；
4.近PDA处渐渐变细并发出分支连接PDA，这是CC-0级冲浪成功的结构基础也是此处导丝、MC难以通过的主要原因。
室间隔侧枝冲浪技术（Surfing）
1.中下1/3段向心尖行驶，再扭回头弧状转向心底中上2/3段直下，不会指向心尖、心底；
2.间隔支上2/3显影，下1/3不显影，但长造影发现可使受体血管侧显影，一定有0级通道，Surfing多能通过；
3.不能盲目冲浪，而是有指向性推送；
4.卷曲或指向心腔必须回撤；
5.如果有早搏同时导丝有被夹紧感则放弃此通路，如果有早搏但无夹紧感说明是在拐弯处，此早搏恰恰说明走行正确。
Tip-injection的适应证
1.室间隔基本不用Tip-Injection，除非干扰严重；
2.心外膜侧枝造影确认在血管内；
3.确认受其他血管分支干扰的假性连接特别有效；
4.选择指向性的逆向侧枝（如指向远侧第二PDA）；
5.逆向导丝通过侧枝后显示CTO远端纤维帽形态特点利于选择导丝。
导丝通过室间隔侧枝的技术要点
1.选择理想的侧枝比高超的技巧更重要；
2.造影质量优秀，阅读双向造影仔细；
3.有目的的冲浪提高通过效率，盲目的滥冲只会浪费时间，冲浪通过或导丝通过的侧枝，随后MC通过相对困难；
4.分支或转折处需造影明确，利于导丝通过；
5.掌握不同专用导丝属性，根据侧枝的不同特点选用并切换导丝。
通过侧枝导丝选择方案
通过CC导丝操控技巧
1.旋转并辅以轻推，利用心脏舒缩引起的潮汐式运动，使导丝“自动”通过；
2.通过迂曲、拐角时，导丝头端可出现拧折、迂回、弹射等形态；
3.保持导丝头端与微导管适当距离，既利于导丝头段储蓄动能，使其随“潮汐”绕过迂曲，有提高足够的支撑力促进导丝到达CC远端；
4.GC造影CC显影欠佳时，可行MC选择性造影，进一步明确CC走行。
PART2微导管通过技术
微导管通过需要导丝的支持，关于迂曲与反折弯侧枝的导丝优选方案方面，更换强支撑力导丝是常被遗忘的方法。SionBlue/Samuri/Pilot系列＞Sion Black＞Sion＞XT。
微导管通过侧枝出口折角的操控技巧方面，伸直导丝既利于微导管通过，又预防血管破裂。
PART3心外膜侧枝的特点和风险
关于心外膜侧枝，我们需要注意两点：1.心外膜侧枝与间隔支不同，直径比迂曲度更为重要；2.避免进入分支血管。
对于迂曲处存在分支血管、锐角弯曲、不可视分支血管、蛇样连续弯曲四种情况，不可忽视分支血管。
心外膜侧枝Tip injection
1.不可Surfing，必要时可行Tip injection指引；
2.Tip injection时微导管回抽必须要抽到血才能做。
心外膜侧枝导丝选择
「 R-cart技术的演进和最佳方案选择 」
正逆向导丝到位，传统r-CART是大球囊靠近PC，低中穿透力导丝进入隧道而贯通，操控有困难。
Contemporary r-CART是首先主动正向球囊扩张建立隧道，易化逆向导丝进入隧道，球囊直径较小。
Drect r-CART是隧道更加靠近闭塞段远端，逆向导丝进入、贯通更便捷，使用小球囊和穿刺型导丝。
AGT/Pick up/Extension catherter r-cart
高效AGT & Pick up的关键——Kissing而后行
Common Space——常见认识误区
Kissing wire AGT常见困难1：隔膜坚硬
超强穿刺导丝，强硬穿透隔膜。
Kissing wire AGT常见困难2：DLC+PWT主动Kissing逆向导丝
DLC支撑下，正向主动寻找逆向导丝可能是r-CART困难的最佳方法。
「 总结 」
1.选择合适的侧枝血管是保证成功的基础。
2.进入和通过侧枝的导丝选择、塑形、操作截然不同。
3.侧枝粗细和迂曲度是影响逆向导丝能否通过的两大决定因素，不同类型的侧枝选择特性匹配的导丝。
4.导丝调控心中有“路径”、操作有定力。
5.AGT/Pick up是逆向导丝贯通的最高效术式，正/逆向导丝平行靠近处最易成功，逆向导丝优选操控能力优秀，具备相应的穿刺能力。
*本文由李成祥会议演讲幻灯改写而成，并经本人同意后发表。所有引述和自述观念，纯属个人意见，欢迎批评指正。
专家简介
李成祥 教授
空军军医大学西京医院
医学博士，美国心血管造影和介入学会国际委员（FSCAI）
主任医师，硕士研究生导师
中国医师协会心血管疾病防治工作委员会副主任委员
中国医师协会全科医师心血管诊疗能力提升工作委员会委员
首位Hybrid-CTO亚太地区带教专家
«心脏病杂志»特约审稿专家
获中华医学科技一等奖1项，军队军队医疗成果奖4项
CTO-CHIP 介入治疗，亚太地区ADR术式手术量第一
完成世界首例ECMO+IABP辅助择期PCI治疗高危复杂冠心病患者手术
以第一作者发表论文30余篇，SCI文章13篇，其中1篇刊登于EHJ
转自：“医谱学术”微信公众号
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