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中国医师协会心血管内科医师分会结构性心脏病学组，亚洲心脏病学会 ， 国家放射与治疗临床医学研究中心. 经导管肺动脉瓣置换术亚洲专家共识[J]. 中国介入心脏病学杂志,2023,31(6):404-412.
DOI：10. 3969/j. issn. 1004-8812. 2023. 06. 002.
通信作者：
葛均波，
Email：jbge@zs-hospital.sh.cn；
周达新，
Email：zhou.daxin@zs-hospital.sh.cn；
霍勇，
Email：huoyong@263.net.cn
经导管肺动脉瓣置换术（transcatheter pulmonary valve replacement，TPVR），又称经皮肺动脉瓣置入术（percutaneous pulmonary valve implantation，PPVI），是指在心脏不停跳状态下，使用X线和（或）超声影像作为引导，将人工肺动脉瓣通过经导管介入的方式置入到病变的肺动脉瓣处，在功能上完成肺动脉瓣置换的一种微创操作技术。TPVR是最早应用于临床的经导管瓣膜置换技术，主要用于右心室流出道（right ventricularoutflow tract，RVOT）重建术后并发RVOT功能不全［right ventricular outflow tract dysfunction，RVOTD，定义为肺动脉瓣反流（pulmonary regurgitation，PR）和（或）RVOT梗阻］的患者。2016年，中华医学会心血管病学分会结构性心脏病学组及中国医师协会心血管内科医师分会结构性心脏病学组组织撰写了《经皮肺动脉瓣置入术中国专家建议》，为TPVR在我国的推广及发展起到了重要的指导作用。近年来，TPVR领域在器械研发、循证医学证据及应用经验等方面取得了重要的进展。为及时更新对TPVR的认识，紧贴最新研究及实践，促进我国TPVR规范、健康地发展，专家组撰写了该共识。
本共识对相关文献进行系统性回顾后，对8个核心问题作出深入分析，形成8个核心观点，并提供了推荐等级和证据级别。推荐等级采用国际通用的定义：（1）Ⅰ类推荐，有证据证明和已达成共识该治疗或操作有益、有用、有效，推荐或建议应用；（2）Ⅱ类推荐，对于该治疗或操作的有用/有效性存在矛盾的证据或意见分歧，其中Ⅱa类指支持有用/有效性的证据/意见更常见，应考虑应用；Ⅱb类指支持有用/有效性的证据/意见较缺乏，可考虑应用；（3）Ⅲ类推荐，有证据证明和已达成共识该治疗或操作无用/无效，并且在某些情况下是有害的，不推荐应用。证据级别的定义如下：A级证据，证据来源于多项随机临床试验（randomized clinical trial，RCT）或其荟萃分析；B级证据，证据来源于1项随机试验或大型非随机研究；C级证据，证据来源于专家意见或共识和（或）小型研究、回顾性研究、注册研究。
1 技术背景
合并RVOT梗阻的先天性心脏病（先心病），如法洛四联症（tetralogy of Fallot，TOF）、肺动脉瓣狭窄、完全性大动脉转位、右心室双出口、永存动脉干、肺动脉闭锁等，其行外科手术矫正时需要进行RVOT重建，纠正梗阻的RVOT。既往，在发展中国家多采用RVOT扩大术（跨瓣补片扩大术或RVOT疏通术），较少采用带瓣的血管通道。前者术后即刻可产生PR，后者晚期由于人工瓣膜衰败也会产生PR，可合并或不合并RVOT梗阻（即RVOTD）。长期的PR，导致右心负荷增加、右心扩大，继而引起右心衰竭、房性或室性心律失常甚至猝死，同时右心室容量负荷增加引起舒张期室间隔反向运动导致左心功能不全，进而导致患者长期生存期明显短于健康人。因此，纠治严重PR是有必要的，可改善患者的症状、逆转右心室重构、提高患者心功能，并可能延长患者生存期，包括外科肺动脉瓣置换术（surgical pulmonary valve replacement，SPVR）和TPVR。虽然研究显示， SPVR和TPVR具有相同的围术期死亡率、中期死亡率及再次介入干预率，但是TPVR具有更低的围术期并发症发生率及更短住院时间。TPVR较SPVR具有创伤小、恢复快等优势。在2018年美国心脏病学会/美国心脏协会（American College of Cardiology/American Heart Association，ACC/AHA）先心病管理指南，对于肺动脉瓣置换是采取TPVR还是SPVR无明确推荐，但在2020年欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）先心病管理指南指出，如果患者解剖合适，倾向选择TPVR。目前，全世界TPVR应用超过2万例，国产介入肺动脉瓣Venus-P（杭州启明医疗）已于2022年上市商业化应用。
* 核心观点1：对于RVOT重建术后并发中重度或重度RVOTD的患者，TPVR可以改善患者RVOTD相关的症状，逆转患者右心室重构，改善患者心功能（Ⅰ类推荐，B级证据）。
* 核心观点2：对于需要行肺动脉瓣置换且解剖合适的患者，优先选择TPVR，其次是SPVR；对于解剖不合适的患者，应考虑SPVR（Ⅱa类推荐，B级证据）。
2 主要装置
TPVR装置按其原理可以分为球囊扩张瓣膜和自膨胀瓣膜。球囊扩张瓣膜有美敦力公司的 Melody瓣膜和爱德华公司的 Sapien系列（Sapien系XT和Sapien 3），后者最初是用于经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aortic valve replacement，TAVR），后被证实也适合用于TPVR。这两种瓣膜是目前使用量最多的两款瓣膜，均已获得欧盟CE（Conformite Europeenne）认证及美国食品药品监督管理局（Food and Drug Administration，FDA）的认证。Melody瓣膜支架容易发生支架断裂（Sapien系列瓣膜无此现象），荟萃分析显示其支架断裂发生率达12.4%。采用预先置入固定支架技术后，该并发症发生率显著下降。研究还显示Melody瓣膜长期再介入率及感染性心内膜炎发生率均高于Sapien系列瓣膜。
自膨胀瓣膜国外主要有美国美敦力的Harmony和韩国的Pulsta瓣膜，前者已经获得FDA认证，后者已经完成欧洲的临床试验，等待欧盟CE认证审批。国内瓣膜包括Venus-P及 PT-Valve，其中Venus-P已获得欧盟CE认证及国家药品监督管理局（National Medical Products Administration，NMPA）认证上市，PT-Valve完成中国上市前临床试验入组。球囊扩张瓣膜采取直筒状设计，依靠径向支撑力固定，更适用于带瓣血管通道患者；自膨胀瓣膜采用双哑铃设计，可防止支架上下移位，更适用于自体流出道的患者。然而在球囊扩张瓣膜置入前先置入固定支架，也可以用于治疗自体流出道患者。2021年，美国FAD批准Sapien 3与Alterra联合应用于该类患者。各种肺动脉瓣器械特点见表1，瓣膜实物见图1。
* 核心观点3：对于带瓣血管通道患者，更多地选择球囊扩张肺动脉瓣；对于自体流出道患者，更多地选择自膨胀肺动脉瓣（Ⅱa类推荐，B级证据）。
3 适应证与禁忌证
基于近年来国内外研究进展，结合国外指南，TPVR的适应证和禁忌证更新如下。
适应证：（1）合并有RVOT梗阻的先心病外科矫治术后并发的中重度或重度PR，伴或不伴有RVOT梗阻；（2）解剖学上（包括血管路径）适合TPVR；（ 3）有RVOTD相关临床症状，包括运动耐量下降、右心衰竭、相关的心律失常导致的症状（心悸、黑矇、晕厥等）；（4）患者无临床症状但有以下任1种情况：①右心室扩大，心脏磁共振成像（cardiac magnetic resonance imaging，CMR）测得的右心室舒张末期容积指数（right ventricular end-diastolic volume index，RVEDVi）≥150 ml/m²和（或）右心室收缩末期容积指数（right ventricular end-systolic volume index，RVESVi）≥ 80 ml/m²；②合并中度及以上功能性三尖瓣关闭不全；③严重右心室功能下降（右心室射血分数＜45%）或半年内随访进行性下降；④合并严重RVOT梗阻：右心室收缩压＞80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）右心室收缩压≥2/3体循环收缩压力；⑤有猝死高危因素：如QRS 波宽度≥180 ms、电生理检查可诱发室性心动过速等。
禁忌证：（1）不能纠正重度肺动脉高压；（2）解剖学评估不适合，包括血管路径无法送入瓣膜或RVOT-肺动脉无法放置瓣膜，或者术前检查提示瓣膜支架有压迫冠状动脉可能；（3）活动性心内膜炎或其他系统性感染；（4）存在其他心导管手术禁忌。
* 核心观点4：TPVR适合于合并有RVOT狭窄的先心病外科矫治术后并发的中重度或重度PR，伴或不伴有RVOT梗阻，解剖学适合，有RVOTD相关临床症状患者（Ⅰ类推荐，B级证据）。
* 核心观点5：TPVR适合于合并RVOT狭窄的先心病外科矫治术后并发的中重度或重度PR，伴或不伴有ROVT梗阻，无相关临床症状但符合以下条件患者：解剖学适合，且伴有右心室扩大、三尖瓣反流、合并严重ROVT梗阻、严重或进行性右心室功能下降或猝死高危因素等1种以上的情况患者（Ⅱa类推荐，B~C级证据）。
4 围术期影像学评估
准确的影像学评估是TPVR成功的基础。术前评估的主要目的是明确心脏解剖学特点以筛选符合TPVR适应证的患者，并协助术者选择恰当的器械型号，确定手术路径，模拟释放过程；术中旨在评估瓣膜的准确定位释放及功能评估；术后旨在评估手术疗效及是否存在手术相关并发症。
4. 1 超声心动图
超声心动图是筛选TPVR适合人群的首选无创影像学评估手段。
4.1.1 术前测量评估 通过经胸超声心动图（transthoracic echocardiography，TTE）可以对整体心脏及肺动脉瓣的形态学与功能学状态进行准确判定，为筛选患者及选择瓣膜型号提供参考依据，同时排除任何相关的心脏病变（房间隔缺损、室间隔缺损等）。拟行TPVR患者需要完善的主要超声心动图参数包括右心室、左心室大小及功能，右心室及肺动脉收缩末期压力，PR/肺动脉瓣狭窄严重程度，RVOT、肺动脉及其分支起始部的内径和长度等。
4.1.2 术中监测及术后随访 TPVR术中，可通过经食管超声心动图（transesophageal echocardiography，TEE）或TTE即刻评估瓣膜置入后功能及心脏综合评价。术后，TTE在早期可协助诊断有无急性或亚急性手术相关并发症，如心包积液、瓣膜位置功能异常等；中长期随访可进一步完善TPVR术后患者心脏整体、人工瓣膜形态及功能状态的评估。
4. 2 CT血管造影（CT angiography，CTA）成像
肺动脉 CTA 通过三维影像，可清楚显示RVOT-肺动脉的解剖结构，并测量管腔内径、周长及长度，为瓣膜型号的选择提供重要参考。同时，通过CTA三维建模，术者可多角度探查冠状动脉及毗邻结构解剖特点以协助评估TPVR术中冠状动脉受压的风险。应注意RVOT-肺动脉有较大弹性，并在收缩期和舒张期内径有较大变化，因此CTA扫描应该实施心电门控，分别测量心脏收缩末期及舒张末期的数值，综合考虑作为参考指标。
4. 3 CMR
CMR是评估接受TPVR的PR患者右心室大小、功能及PR的“金标准”。
术前测量评估：CMR主要包括三维稳态自由进动梯度回波序列（3D-SSFP）全心收缩期、舒张期和对比增强磁共振血管造影（CE-MRA）。其中，3D-SSFP由心脏和呼吸信号触发，该序列能够综合评价左、右心室功能，计算射血分数、舒张末期、收缩末期容积及容积指数，心搏量、心输出量和心肌质量等。晚期钆增强对评估可能导致恶性室性心律失常的瘢痕组织具有重要意义。
术后随访：术后通过CMR可协助评估患者TPVR术后右心室容积及功能的整体改善情况。
* 核心观点6：拟行TPVR者术前、术中及术后应行超声心动图检查，评估患者心功能、心脏大小、右心室收缩末期压力以及肺动脉瓣功能等指标；同时术前可行肺动脉CTA，评估RVOT-肺动脉解剖，作为患者筛选及瓣膜型号选择的主要依据（Ⅰ类推荐，C级证据）。
5 操作要点
目前，国内各中心仍主要采用自膨胀肺动脉瓣行TPVR，故主要以国产自膨胀瓣膜为例，阐述TPVR操作要点。
5. 1 一般准备
TPVR一般需要在心导管室或者杂交手术室中，全身麻醉下或局部麻醉经数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）及超声心动图指引下进行。穿刺一侧股静脉作为路径（股静脉路径不合适者可选择颈静脉），另一侧股动、静脉作为辅路用于术中造影，静脉注射适量肝素使得活化凝血时间（activated clotting time，ACT）保持在200 s以上。
5. 2 术中评估
送入多功能造影（MPA）导管，行右心导管检查。送入猪尾导管于右心室或肺动脉处，行造影观察PR情况以及RVOT、肺动脉及其分支的走行，并测量RVOT、肺动脉、肺动脉瓣环内径及RVOT、肺动脉长度。造影体位采用左侧位及右前斜位加头位（依据术前CTA确定，将主肺动脉分叉显示清楚）2个体位分别进行。将超硬导丝导入肺动脉远段，沿导丝送入测量球囊导管至RVOT-肺动脉分叉处。将测量球囊打开使其固定在肺动脉内，建议同时冠状动脉造影观察冠状动脉阻塞情况及其与肺动脉解剖的毗邻关系。同时，测定球囊的直径（球囊扩张测试需要2次，测试冠状动脉阻塞时球囊要膨胀完全，测量瓣膜型号时适度膨胀），观察球囊的形态，记录球囊腰部最窄点位置，作为选择肺动脉瓣规格及确定支架锚定平面的参考依据。
5. 3 型号选择及瓣膜释放
根据造影、球囊测量、CTA（CMR）和超声心动图测量结果综合考虑，并参考厂家推荐，选择合适瓣膜的型号。其中，球囊测量是最重要的参考方法。沿超硬导丝送入瓣膜输送系统，将装配好的瓣膜越过RVOT到达肺动脉分叉处。为了防止可能存在的瓣膜移位及肺动脉阻塞风险，建议瓣膜释放起始位置相对高位，起始段缓慢释放以为术者提供一定的调整时间，根据瓣膜形态及周围结构影响做出一定的调整。期间反复造影确认瓣膜的位置并进行微调整，确保瓣膜处在合适位置。以瓣膜不堵塞左、右肺动脉且不深入RVOT为佳。在确认瓣膜位置理想后，完全释放瓣膜，并退出输送系统。
5. 4 释放后评估及处理
进行右心导管检查，评估右心系统压力。行肺动脉造影评估置入肺动脉瓣的功能与位置。超声心动图评估置入肺动脉瓣的功能、位置及并发症情况。冠状动脉造影评估冠状动脉的情况。拔除引导鞘管，采用直接压迫或者“8”字缝合法闭合静脉穿刺伤口。
5. 5 特殊技巧
顺利将输送系统递送到肺动脉是该手术最主要难点。可在旋转推送输送导管的同时轻轻回撤导丝，有助于输送鞘管进入肺动脉。对于一些挑战病例，可采取一些特殊技巧：（1）超长大鞘导引，超长的大鞘放置至肺动脉作为输送系统导引；（2）辅路支撑技术，在辅路放置超硬导丝及硬长鞘，将RVOT-肺动脉拉直；（3）PASS（parallel anchor-supporting sheath and snared wire）技术，辅路放置长大鞘、加硬导丝及圈套器，将主路的超硬导丝圈套后推向远端，加强主路超硬导丝的支撑力。
* 核心观点7：TPVR术中应该进行右心导管检查，评估瓣膜置入前后肺动脉压力情况；应该行球囊扩张测试，作为瓣膜型号选择依据及冠状动脉堵塞风险判断依据（Ⅰ类推荐，C级证据）。
6 并发症及防治
6. 1 冠状动脉受压迫
冠状动脉受压迫是TPVR早期最严重的并发症之一，可导致患者术中出现死亡。存在冠状动脉发育异常或者RVOT与冠状动脉相对位置异常的患者中，TPVR术后冠状动脉受压发生率可达22%。目前，检测TPVR术中冠状动脉压迫风险的标准方法分2步。（1）应该评估近端冠状动脉与RVOT的接近程度。在CMR或CTA成像上，明确肺动脉瓣置入位置与冠状动脉的解剖关系。（2）在导管操作时，所有患者都应进行主动脉根部血管造影。在双平面投影上，可以评估冠状动脉和肺动脉之间的关系。如果这2项检查仍不能完全排除冠状动脉压迫的风险，则可行球囊压迫试验，在置入部位进行选择性冠状动脉造影和同步使用瓣膜相同尺寸的球囊进行压迫，判断冠状动脉是否受压。
6. 2 感染性心内膜炎
感染性心内膜炎是影响TPVR预后重要的不良事件，也是相对常见并发症之一。既往文献报道，TPVR术后感染性心内膜炎发生率可达2%~25%，多发生于术后9个月内。但是，近期研究提示TPVR术后心内膜炎的风险长期存在，多变量分析提示TPVR术后RVOT高压力梯度及低龄是发生心内膜炎的独立预测因子。其他可能增加TPVR术后心内膜炎风险的危险因素包括既往较小带管通道、既往心内膜炎史、牛颈静脉瓣膜、术后不遵守抗菌预防方案，接受牙科及其他侵入性手术、菌血症（皮肤、指甲感染等）等。为减少TPVR术后感染性心内膜炎事件的发生，TPVR术后应该严格按照人工瓣膜感染性心内膜炎预防指南的建议，预防性应用抗生素。一旦出现该并发症，先予抗感染治疗，但部分患者可能最终仍然需要取出瓣膜并行SPVR。
6. 3 瓣膜移位
一项荟萃分析显示，TPVR术后人工瓣膜移位发生率达2.4%。多与瓣环测量不准确、瓣膜型号选择较小、RVOT解剖不理想（呈锥体形）有关。术前准确评估测量是避免瓣膜发生移位的关键。另外，在撤出输送系统过程中，也需细心操作，确认输送系统和瓣膜已完全脱离，方可撤出输送系统，避免瓣膜牵拉移位。一旦发生该并发症，一般采取外科手术处理。
6. 4 肺动脉严重损伤
TPVR术中需要沿加硬导丝将输送系统送至肺动脉瓣位置。由于加硬导丝较硬，可导致肺动脉损伤（包括肺动脉夹层、穿孔），继而引起肺出血或血胸。一旦出现肺动脉夹层、穿孔，应评估损伤大小，可先予球囊扩张止血、胸腔引流，必要时可行介入栓塞或覆膜支架置入以隔离破裂的肺动脉，严重患者可行外科手术修补。
6. 5 肺动脉阻塞
荟萃分析显示，肺动脉阻塞发生率达1.2%。手术时勿把人工瓣膜放置太高挡住肺动脉，可避免该并发症发生。一旦出现该并发症，可采取圈套器下拉瓣膜支架下端、球囊扩张瓣膜支架网孔等方法进行处理。
6. 6 三尖瓣腱索损伤
手术操作时，若操作过于粗暴，可导致三尖瓣腱索损伤、断裂，继而引起或加重三尖瓣反流。因此，手术操作应轻柔，若感觉导管及输送系统可能缠绕三尖瓣腱索，应该退回，重新再送入导管。从右心房进入肺动脉时，可试用猪尾导管，以减少三尖瓣腱索缠绕的可能。
6. 7 RVOT 管道破裂
RVOT管道破裂多见于带瓣的血管通道患者、血管通道钙化及采用高压球囊扩张时。对于这类患者，球囊扩张时需细心谨慎。
6. 8 支架断裂
支架断裂是Melody瓣膜置入后最常见的并发症之一。目前，采用预先置入固定支架技术已被证明可显著降低支架断裂发生率。其他瓣膜该并发症少见。
6. 9 人工瓣膜衰败
长期应用后，置入的人工瓣膜可出现衰败。TPVR术后瓣膜由于肺循环血流剪切力、流速较体循环低，瓣膜的毁损较慢。长期随访显示即使已经使用超过8~10年，未发生感染性心内膜炎的人工肺动脉瓣（包括国产Venus-P瓣膜）绝大多数仍能维持良好功能。一旦出现瓣膜衰败（狭窄或反流），仍需采取再次介入手术或SPVR进行干预。
7 术后管理
建议术后静脉应用抗生素3 d，无需其他抗凝适应证者单抗口服抗血小板药物6个月。建议术后第 1、3、6、12个月随访，此后每年1次随访，复查超声心动图、心电图，必要时行CMR，评估瓣膜支架及心脏的结构及功能。应该积极预防感染性心内膜炎发生。
* 核心观点8：TPVR术后患者，应该积极预防感染性心内膜炎发生，即严格按照人工瓣膜感染性心内膜炎预防指南的建议，在有创操作及暴露高危因素下预防性应用抗生素（Ⅰ类推荐，C级证据）。
执笔专家
潘文志（复旦大学附属中山医院），周达新（复旦大学附属中山医院），Hijazi ZM（Pediatrics & Medicine. Weill Cornell Medicine，USA），Shakeel AQ（Evelina London Children’s Healthcare，England），Worakan P（Queen Sirikit National Institute of Child Health， Pediatric Cardiac Center，Thaialand），冯沅（四川大学附属华西医院），张戈军（中国医学科学院阜外医院），刘先宝（浙 江大学医学院附属第二医院），潘欣（上海交通大学附属胸科医院），陈良龙（福建医科大学附属协和医院），曹期龄（Sidra Medicine，The State of Qatar），霍勇（北京大学第一医院），王建安（浙江大学医学院附属第二医院），葛均波（复旦大学附属中山医院）
国外作者
Hijazi ZM（Pediatrics & Medicine. Weill Cornell Medicine，USA），Koh GT（Serdang Hospital，Malaysia），Leong MC（IJN hospital，Malaysia），Prachasilchai P（Queen Sirikit National Institute of Child Health，Pediatric Cardiac Center，Thaialand），Shakeel AQ （Evelina London Children’s Healthcare，England），Roymanee S（PSU hospital，Thaialnd），Worakan P（Queen Sirikit National Institute of Child Health，Pediatric Cardiac Center，Thaialand）
参考文献：略
本文出自《中国介入心脏病学杂志》
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