导语
随着中国经导管主动脉瓣置换术（TAVR）技术的发展，手术量呈逐年增长趋势。相对于开胸换瓣手术，TAVR凭借创伤小、术后恢复快等优势，广泛应用于临床。然而，随着手术量的增长，TAVR术中并发症的关注度也正在日益提升。其中，术中产生的血栓/组织碎片可能会造成脑血管堵塞，从而导致脑损伤及围手术期卒中，成为一个亟待解决的难题。
SENTINEL抗栓塞脑保护装置是双滤器的脑保护装置，专门用于TAVR手术中捕获并移除血栓或者碎片，为TAVR手术保驾护航。在近期结束的北京瓣膜论坛上，广东省人民医院罗建方教授对SENTINEL抗栓塞脑保护装置的适应证人群进行了探索。医谱学术特将精华整理成文，供临床医生参考。
大型研究中，TAVR手术卒中患者基线无明显规律性
罗建方教授在分享中详细介绍了SENTINEL IDE研究、PROTECTED TAVR研究以及一项大型真实世界研究，在这三项研究中，TAVR手术卒中患者在基线均无明显规律性。
SENTINEL IDE研究：SENTINEL组新病变脑体积降低42%，卒中患者无明显规律性
SENTINEL IDE研究是一项多中心随机对照多臂研究，纳入了来自美国17个中心和德国2个中心的363例患有严重症状性主动脉瓣狭窄和计划进行TAVR的患者。该研究人群年龄较大，STS评分中位数为6.0%，常见合并症包括心房颤动（31.7%）和既往卒中（5.8%），研究中卒中的患者无明显规律性，SENTINEL可降低主动脉瓣狭窄患者42%新病灶体积，捕获并清除99%的碎片。
PROTECTED TAVR研究：几乎所有患者人群都获益于使用SENTINEL
PROTECTED TAVR是一项在北美、欧洲和澳大利亚51个中心进行的前瞻性、上市后RCT研究，患者亚组分析表明，在所有卒中和致残性卒中分析中，与单独TAVR相比，几乎所有患者人群都获益于使用SENTINEL。
在主要终点方面，SENTINEL和对照组之间TAVR后72小时内或出院前的卒中发生率没有显著差异。在次要终点方面，SENTINEL和对照组之间的致残性卒中发生率存在统计学差异，SENTINEL可降低围手术期60%致残性卒中风险。此外，SENTINEL组和对照组之间安全性结局没有显著差异。
大型真实世界研究：TAVR卒中患者没有明显规律性
一项真实世界研究通过2018-2019年全国再入院数据库评估了TAVR后卒中相关死亡率之间的关系。研究纳入136382例TAVR接受者，使用SENTINEL-CPS的TAVR后卒中患者的住院死亡率显著低于无CEP组 （6.3% vs 11.8%;P=0.023），且患者住院时间更短，30天再入院率更低。在本研究中，TAVR卒中患者依然没有明显规律性。
尚在进行的大型RCT研究包括BHF PROTECT-TAVI、SENTINEL PROTECTION，期待其结果发表，以进一步指明TAVR手术卒中患者的基线特征。
TAVR卒中风险增加的患者类型
临床上，多种因素可导致患者TAVR卒中风险。其中，患者相关因素包括慢性肾脏疾病（CKD）、二叶式主动脉瓣（BAV）、合并外周疾病、左心室流出道钙化、主动脉瓣钙化严重程度；手术相关因素包括非经股动脉通路、瓣膜脱落/移位、手术时间较长、使用球囊扩张瓣膜（BEV）而非自膨式瓣膜（SEV）、球囊后扩张。
患者因素1：合并CKD 4期患者，TAVR后30天卒中风险增加
一项荟萃分析共纳入20项研究133,624例患者，评估CKD及CKD不同分期对TAVR患者预后的影响。结果发现，约75%的严重主动脉瓣狭窄（AS）患者存在CKD，CKD可加速主动脉瓣营养不良钙化，使严重AS早10-20年出现。汇总分析显示，接受TAVR的CKD 4期患者比非CKD患者更容易发生卒中（RR:2.41,95% CI: 1.6-3.63,P<0.001,I2=0%）
患者因素2：BAV患者，TAVR后30天卒中风险更高
一项前瞻性队列研究，共纳入美国2015年6月-2018年11月期间552个中心的81,822例患者，结果显示，TAVR后30天时BAV患者相较于三叶式主动脉瓣（TAV）患者，有更大的中风风险（2.5% vs 1.6%;P=0.02）
患者因素3：合并外周血管疾病患者，TAVR后1年卒中风险增加
有研究发现，外周血管疾病会导致血压变异性增加、卒中风险增加。另有研究显示，低踝臂指数（ABI）患者（表示患有外周血管疾病）卒中/短暂性脑缺血发作（TIA）为正常ABI患者的2.33（2.02-2.68）倍。
患者因素4：左心室流出道钙化患者，TAVR围手术期和1年卒中风险较高
一项荟萃分析汇总了9项研究4,459例患者，结果证实，明显左心室流出道钙化会增加TAVR围手术期和1年的卒中风险（OR: 1.83，95% CI: 1.08-3.09，P=0.032）。
患者因素5：主动脉瓣膜钙化程度高的患者，TAVR围手术期卒中风险更高
主动脉瓣钙化程度更高，预示着更快进展为更具临床意义的主动脉瓣狭窄。研究显示，主动脉瓣钙化评分与TAVR围手术期急性卒中显著相关（OR=1.26;95% CI: 1.01-1.53; P=0.02）。
手术因素1：非股动脉入路患者，TAVR围手术期卒中风险更高
经颈动脉/锁骨下入路时，动脉近端粥样硬化可能导致栓塞，其中颈动脉入路还会因器械进入、进入部位创伤而产生栓塞。一项meta分析汇总了20项研究79,426例（16项研究，未调整）和3,992例（4项研究，调整）接受TAVR的患者，结果发现，无论调整还是未调整，经颈动脉/锁骨下入路的TAVR围手术期卒中风险均较高。
一项meta分析共纳入64项研究72,318例TAVR患者，以评估心血管事件（CVE）的预测因子，结果发现，瓣膜脱落或迁移（TVE/M）是TAVR后30天内CVE的预测因子（RR: 1.97; 95%CI: 0.81-4.77）。另一研究显示，TAVR后30天TVE/M患者卒中发生率为10.6%，而无TVE/M患者为2.8%，P<0.001。
手术因素3：手术时间较长患者，TAVR后1-10天卒中风险更高
一项纳入3,687例接受TAVR患者的研究发现，导管室或手术室停留时间、导管留置时间等，是早期卒中的手术操作影响因素，手术时间较长患者，TAVR后1-10天卒中风险更高。
手术因素4：使用BEV而非SEV患者，TAVR后30天卒中风险更高
临床上，BEV植入需要快速心室起搏以稳定主动脉根部并准确定位假体，然而，快速起搏会导致低心输出量或无心输出量，进而出现脑灌注不足，可能增加卒中风险。一项meta研究和网络分析共纳入9项研究3,086例患者，汇总了经股动脉TAVR后SEV和BEV的30天卒中发生率，结果显示，经股TAVR使用BEV 30天卒中发病率为3.1% ，SEV为1.8%（RR=0.62;95% CI:0.49-0.80;P=0.004）。
手术因素5：球囊后扩张患者，TAVR后30天卒中风险更高
球囊扩张时机是TAVR患者卒中或TIA的影响因素之一。研究显示，与未接受球囊后扩张的患者相比，接受球囊后扩张的患者在TAVR后30天内的卒中/TIA发生率更高（9.4% vs 2.2%;P=0.02）。
TAVR之外，脑保护装置可降低卒中风险的手术类型
在TAVR之外，脑保护装置可降低卒中风险的手术类型包括：MitraClip手术、胸主动脉内修复术（TEVAR）、左心耳封堵（LAAC）、心内肿块活检、Fontan人群流变力学血栓切除术。
SENTINEL有效预防MitraClip手术围手术期及术后卒中风险
MitraClip植入时卒中和TIA发生率高达2.6%，微栓塞脑损伤发生率为86%。MitraClip系统的亲水性涂层会导致亲水性聚合物栓子，急性血栓则可能出现在间隔鞘、指引导管、夹子输送系统处。一项研究纳入了14例手术高危患者，在MitraClip 植入过程中使用脑保护系统（CPS），共分析了28个过滤器。研究中所有患者中均捕获了栓塞碎片，未发生围手术期或术后卒中或TIA。
SENTINEL可降低TEVAR围手术期卒中及脑损伤风险
接受TEVAR的患者，卒中发生率为3%-8%，无症状脑梗死发生率＞60%，主动脉弓器械通过产生的脑微栓塞是围手术期间卒中的主要原因。在一项单中心前瞻性队列试点研究中，95%的脑栓塞保护装置（CEPs）捕获了栓塞碎片，TEVAR中使用CEPs可降低脑损伤发生率。
SENTINEL可降低LAAC围手术期卒中风险
使用WATCHMAN进行LAAC围手术期卒中发生率为0.7%-1.1%，病例分析显示，经导管脑栓塞保护（TCEP）可在LAAC期间回收栓塞碎片，降低卒中风险。
SENTINEL可降低心内肿块活检过程中的卒中风险
经皮左心房肿块活检存在肿瘤栓塞的相关操作风险，病例分析显示，脑栓塞保护策略可以降低活检过程中的卒中风险。
脑保护装置可降低Fontan人群流变力学血栓切除术围手术期卒中风险
罗建方教授指出，脑栓塞保护装置可在Fontan患者行AngioJet机械血栓清除术时捕获和清除血栓/碎屑，从而降低发生卒中的风险。
总结
尽管目前明确了脑保护装置可以显著降低TAVR围手术期卒中风险，在脑保护装置降低卒中风险的现有大型研究中，患者特征难以提炼，患者合并疾病较多且基线信息多样化。对TAVR围手术期卒中风险增加的患者群体进行分析发现，合并CKD、BAV、非股动脉入路、瓣膜脱落或迁移、合并外周疾病、左心室流出道钙化、主动脉瓣膜钙化程度、手术时间长、使用BEV而非SEV、球囊后扩张是强相关因素。在TAVR之外，病例分析显示脑保护装置还可以有效降低MitraClip植入、TEVAR、LAAC、心内肿块活检、Fontan人群流变力学血栓切除术围手术期的卒中风险。
专家简介
罗建方 教授
广东省人民医院
主任医师，博士生导师，医学博士。现任广东省人民医院南海医院院长，广东省冠心病防治研究重点实验室副主任。擅长复杂冠脉病变、主动脉疾病、瓣膜疾病、周围血管病等的介入治疗。在国内率先开展脑保护装置下颈动脉介入治疗、经桡动脉行肾动脉介入治疗、快速起搏与经皮穿刺主动脉腔内修复术（TEVAR）。美国心脏病学院Fellow (FACC)，欧洲心脏病协会Fellow (FESC)，美国心血管造影与介入学会Fellow (FSCAI)，首批Global Hybrid Algorithm Community国际认证Hybrid CTO带教专家，亚洲心脏病学会年会秘书长，中华医学会心血管病学分会大血管学组副组长，中国医师协会心血管内科医师分会结构性心脏病学组副组长，中国研究型医院学会心血管影像专业委员会副主任委员，中国研究型医院学会血管医学专业委员会副主任委员，中国医疗保健国际交流促进会血管疾病分会副主任委员，中国医疗保健国际交流促进会难治性高血压与周围动脉病分会副主任委员，中国医药教育协会血管医学分会副主任委员，广东省介入性心脏病学会周围血管介入分会主任委员，广东省医师协会心血管介入医师分会副主任委员，广东省医师协会心血管内科医师分会常务委员，广东省医学会心血管病分会结构性心脏病学组副组长等。获中国医药教育协会科学技术奖二等奖1项、广东省科学技术奖二等奖2项、三等奖2项。参编学术专著6部，发明专利4项，发表学术论文100余篇。
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