受教育程度是社会经济特征之一，也是其他特征（例如职业和收入）的先决条件，在遵循健康的生活方式和获得医疗保健方面发挥着重要作用。众所周知，受教育程度与死亡风险呈负相关，也就是说受教育水平高的人死亡风险更低，这也被称为死亡率的教育不平等。
在20世纪，在全世界范围内，人们的识字率从21%急剧增加到82%，但最近在一些高收入国家，由于社会、经济和政治转型，死亡率的教育不平等有所增加。
了解教育不平等在死亡率方面的影响，对于促进健康平等的有针对性的努力至关重要，然而，相关研究证据很少。很少有研究长期调查与教育有关的健康不平等，例如不同年代出生的人之间的不平等，特别是在教育取得前所未有发展的低收入及中等收入国家。
虽然以前的研究表明，教育对死亡率的影响部分是由行为和代谢因素介导的，但具体因素的贡献和人口亚群（例如不同世代）的异质性尚未得到很好的评估。
2023年7月19日，中国医学科学院阜外医院李希等人在国际顶尖医学期刊《英国医学杂志》（BMJ）上发表了题为：Educational inequalities in mortality and their mediators among generations across four decades: nationwide, population based, prospective cohort study based on the ChinaHEART project 的研究论文。
研究团队将来自“中国健康评估与风险降低”（简称ChinaHEART）项目的1283774名成年人的数据根据他们的出生年代分为四组（出生于1940年代、1950年代、1960年代和1970年代），以评估几代人之间教育不平等在死亡率方面的差异，还研究了社会经济、行为和代谢因素在减少教育不平等中的潜在作用。
在四代人中，较低的受教育程度与较高的全因死亡风险相关。在1940年代队列中，与大专及以上学历的参与者相比，小学及以下学历的死亡风险比为1.4（死亡风险增加40%）；这一数字在1950年代、1960年代和1970年代队列中分别为1.8、2.0和1.8。
死亡率的教育相对不平等指数从1940年代的2.1增加到1970年代的2.6。总体而言，社会经济因素的中介效应比例为37.5%，行为因素为13.9%，代谢因素为4.7%。除社会经济因素外，行为和代谢因素的中介效应在年轻一代中减弱。
ChinaHEART项目是一项由政府资助的公共卫生项目，旨在对中国各地的社区人群筛查心血管疾病风险并进行干预。简而言之，从2014年11月20日至2021年12月31日，中国大陆所有31个省份的351个县级地区被选为研究地点，以提供地理分布、人口结构、风险因素暴露和疾病模式的多样性。研究地点的选择还考虑了人口规模、人口稳定性和当地支持项目的能力，共计招募了约450万社区居民参与。
ChinaHEART研究地点
在这项最新研究中，出生于1940年代至1970年代的1295871名参与者被认为符合研究条件，排除掉教育状况数据和死亡日期数据不完整的参与者后，共有1283774名参与者被纳入最终分析。
这1283774名参与者，平均年龄为56.9岁，女性占59.8%，男性占40.2%，60.7%的人居住在农村，39.3%的人居住在城市。受教育程度分别是：小学及以下（46.1%）、初中（32.6%）、高中（14.2%）、大专及以上（7%）。
其中，1940年代出生的人占比12.7%，1950年代出生的人占比32.9%，1960年代出生的人占比33.3%，1970年代出生的人占比21.1%。在这几个年代中，女性参与者分别占比54.3%、57.8%、62.7%和61.6%，生活在农村的参与者分别占比61.7%、59.9%、61.6%和59.8%。
总体而言，1940年代队列中有5248人（3.2%）接受过大专及以上教育，1950年代队列中有13922人（3.3%），1960年代队列中有29146人（6.8%），1970年代队列中有41680人（15.4%）。这一趋势在按性别和城市化程度划分的亚组中是一致的。
研究参与者的教育构成、性别和城市化程度
与受教育程度较高的参与者相比，受教育程度较低的参与者发病率较高，且对足够的闲暇时间运动锻炼和健康饮食的坚持程度较低。此外，随着受教育程度的提高，收缩压、总胆固醇、血糖、腰围和体重指数均有显著下降趋势。
在中位时间为3.5年的随访期间，共发生了22552例死亡，总体死亡率为1.8%，其中心血管疾病相关死亡9107例（占死亡总数的40.4%），这一占比由1940年代的44.3%下降到1970年代的34.0%。
总体死亡率随着教育水平的提高而下降，而且在所有四代人中都是如此，随着社会经济、行为和代谢因素的调整，教育水平对全因死亡率的风险比降低了，但在总人口和跨代人群中仍具有统计学意义。
与大专及以上教育程度的参与者相比，小学及以下教育程度人群的风险比在1940年代队列中为1.4，在1950年代队列中为1.8，在1960年代队列中为2.0，在1970年代队列中为1.8。
受教育程度与全因死亡率
在经过年龄、性别、城市和地理区域调整后，死亡率的教育相对不平等指数从1940年代的2.1上升到1970年代的2.6。死亡率的教育差异在代际之间存在显著差异。在农村地区，调整后的相对不平等指数从1940年代的1.8上升到1970年代的3.2，而在城市地区，调整后的相对不平等指数从1940年代的2.4下降到1970年代的1.6。
不同出生年代的人的全因死亡率的相对不平等指数
总体来说，受教育程度对死亡率的影响，社会经济因素、行为因素和代谢因素这三大因素的累积中介效应为43.5%。它们在1940年代队列中的累积中介效应为48.5%，在1950年代队列为41.6%，1960年代队列为40.7%，70年代队列为51.5%。在男性和女性中比例相似（43.1%和45.5%），而在农村人口中的比例（37.6%）远低于城市人口（50.6%）。
社会经济因素的中介效应比例为37.5%，行为因素为13.9%，代谢因素为4.7%。除了1970年代社会经济因素（尤其是收入和职业）的比例激增外，趋势随着代际而下降。健康生活方式行为的中介效应比例从1940年代的16.2%下降到70年代的4.9%，代谢因素的中介效应比例从1940年代的7.0%下降到1970年代的0.3%.此外，在每一个可改变的行为或代谢危险因素中，充足的闲暇时间运动锻炼具有最大的调节作用，其次是体重指数、健康饮食、收缩压和腰围。
在行为因素、代谢因素和社会经济因素的逐步调整中，不平等的相对指数逐渐下降，但在每个队列中仍然具有统计学意义。在所有四代人中，对社会经济因素的调整导致了相对不平等指数的更大下降。
这项研究首次评估了中国教育不平等在死亡率上的代际差异，分析结果显示，从1940年代到1970年代，死亡率的教育不平等性有所扩大，城市和农村人口之间存在很大的异质性。在所有年代中，社会经济、行为和代谢因素介导了受教育程度和死亡率之间几乎一半的关联。可改变的行为和代谢因素的中介效应比例在年轻一代中缩小，其中充足的闲暇时间运动锻炼具有主导作用。
论文链接：
https://www.bmj.com/content/382/bmj-2022-073749
转自：“生物世界”微信公众号
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