导语
极简式TAVR是相对于传统TAVR而产生，没有统一的定义和标准，概念上可以涉及到从麻醉方式采用简单镇静到整个完整的简化临床管理路径。极简式理念应该贯穿于术前、术中和术后的全程管理流程中，核心理念是确保患者手术安全高效，减少有创伤害，增加舒适度体验，并不断优化个体化精简式多维度管理理念。在近期一次会议中，首都医科大学附属北京安贞医院刘新民教授谈到极简式TAVR的目的是减少患者创伤及并发症，有利于患者更快恢复，他结合我国目前的发展现状和临床应用，详细论述了这种术式。
极简式TAVR的发展及国内现状
2014年，国外开始进行极简式TAVR探索。我国的TAVR起步较晚，极简式TAVR发展经历了一个过程。2019年10月14日，《中国循环杂志》报道了阜外医院开展国内首例左心室导丝起搏技术的病例，术中使用左心室导丝起搏技术行经导管主动脉瓣置换术+经皮冠状动脉介入治疗一站式手术，该技术使大多数患者不再需要置入临时起搏导线，避免了潜在的并发症，增加患者对手术的耐受性，降低感染风险，缩短手术时间和X射线剂量，促进早期活动。2021年《中华心血管病杂志》报道了TAVR术中采用左心室导丝起搏技术的患者13例，其中3例患者由于Ⅲ度房室传导阻滞术中需要置入临时起搏电极，其中2例患者在术后第2天传导恢复，1例患者住院期间置入永久起搏器。
极简式TAVR还包括入路方式的简化。血管并发症是TF TAVR的常见并发症，包括夹层、闭塞、破裂出血、缝合器导致的相关并发症等。目前，在血管入路建立过程中，超声精准引导穿刺或以桡动脉代替股动脉作为副入路，明显减少了血管并发症。阜外医院的一项研究纳入了采用经股动脉路径行TAVR的患者93例，42例患者采用传统的标准手术方式，51例患者行TAVR（超声引导穿刺、桡动脉旁入路、左心室导丝起搏和无尿管）的简化术式。研究结果显示，简化术式的操作时间及导管室滞留时间明显减少。2021年《中华心血管病杂志》报道了1例局麻+浅镇静下、TTE评估的TAVR患者，术后恢复良好，第2天顺利出院。2021年5月6日，阜外医院报道了1例完全局麻无镇静下的TAVR治疗，患者术中意识全程清醒，极度缩短了围手术期内的麻醉时长，使患者恢复更加迅速，手术效率明显提高。2021年7月21日，安贞医院报道了应用单动脉入路技术所行的3例TAVR病例，并初步验证了单动脉入路极简式TAVR的临床可行性。
不可否认，极简式TAVR当前也面临一些其他问题。TAVR术后房室传导阻滞，据以往传统经验需经股静脉置入临时起搏电极，术后观察3-5天，如果心律失常未见好转，建议置入永久起搏器，导致患者痛苦增加，并增加了长期卧床风险。刘新民教授介绍了安贞医院采用过渡起搏器的经验，对于术中或术后出现Ⅲ度房室传导阻滞或显著心动过缓的患者，经锁骨下静脉将主动电极固定于室间隔右室侧，体表与起搏器脉冲发生器连接，缝合放置在皮肤表面。术后第二天即可下地活动，不会因为心率慢或房室传导阻滞而长期卧床，留置起搏电极1-1.5个月，每周进行随访，该技术可以提供更长程更安全的过渡起搏。研究显示，过渡起搏器为TAVR术后传导阻滞患者提供了重要的起搏保护，可以避免传统临时起搏的风险，也减少不必要的永久起搏器植入。
术中瓣膜释放体位：术中采用overlap的体位和多角度释放的观察策略，可以大大减少房室传导阻滞的发生，调整改善瓣膜的释放位置。
主动脉瓣反流新型解剖分型：
Type1：LOVT、瓣环及环上延伸至升主动脉，均可锚定；
Type2：LOVT不能锚定，瓣环和升主动脉可以锚定；
Type3：瓣环和LVOT可以锚定，升主动脉不能锚定；
Type4：LOVT、瓣环及环上延伸至升主动脉，不能锚定；
Type1-3型AR患者可作为TAVR适应证，Type4型AR患者不适合TAVR手术。
北京安贞医院心脏瓣膜病介入中心提出了主动脉瓣反流新型解剖分型，指导经股动脉TAVR治疗主动脉瓣反流，同时在TAVR术中应用包括“All in One”等技术的简化术式，取得了良好的治疗效果。
极简式TAVR流程和患者选择
临床实践中，建议根据目前的经导管主动脉瓣置换术临床路径对患者进行充分的评估，挑选适当患者进行极简式TAVR。
传统标准TAVR手术团队包括：2名心脏介入医师、心外科医师、超声心动图医师、2名心脏科麻醉医师、体外循环医师、导管室护士、外科护士和麻醉护士。极简式TAVR手术团队包括：2名心脏介入医师、超声心动图医师、2名麻醉医师、导管室护士，外科医师和体外循环医师值班待命。可以说，传统TAVR和极简式TAVR各具优势，对于经验不足的中心，需慎重选择极简式TAVR手术。
极简式TAVR术中有很多操作要点需要我们掌握，包括核实TAVR评估清单；影像学评估；局麻或局麻+镇静；避免有创动脉通路和右心导管置入；条件适合者无导尿；超声引导建立主入路和血管缝合器闭合主入路，采用桡动脉作为副入路；条件适宜患者采用“ALL in ONE”技术，以及左心室导丝起搏等。
那适合极简式TAVR手术的患者需要具备哪些要素呢？首先要具备合适的血管入路，TTE声窗条件好；其次，有可接受的冠脉高度，紧急插管无阻碍；最后，无慢性疼痛，可以平卧的患者。
当然，也有不适合极简式TAVR的患者。例如髂股动脉血管内径在临界值以内，TTE声窗差，冠脉阻塞风险较高，严重心衰，瓣环破裂风险较高，急诊抢救，患者焦虑、术中不能配合，以及瓣膜大小不能确定，无法平卧的患者。对于这些患者而言，应尽量采用传统TAVR术式。
极简式TAVR术前准备注意事项——患者的评估。
1.临床评估，包括AS症状及严重程度、临床基线数据、心血管相关并发症、非心血管相关并发症、运动功能评估、认知功能评估、无效性评估和生活质量评估。
2.外科手术危险分层，包括STS评分、虚弱程度和主要器官功能障碍。
3.影像学评估，包括MDCT：主动脉根部的解剖形态、主动脉硬化程度、血管入路的评估、选择合适大小的瓣膜、选择瓣膜类型和冠状动脉评估，可以决定是否进一步行冠状动脉造影；以及TTE：主动脉瓣复合体解剖形态、主动脉瓣口面积、主动脉瓣跨瓣压差、二尖瓣形态、升主动脉内径、左室和右室大小及功能和肺动脉高压，可以决定是否进一步行右心导管。
极简式TAVR病例分享
病例一：71岁男性患者，2021年阵发性胸痛，Echo提示严重AS。心功能Ⅱ级（NYHA分级）。既往病史有2型糖尿病、糖尿病肾病、高脂血症和高血压。术前UCG显示LVEDD 58mm、LVESD 39mm、平均压差49mmHg、EF值55%，重度AS+中度AR，轻度MR和TR。
CT影像
多平面分析
对该患者进行评估后，决定采用MAC麻醉，“ALL in ONE”右股动脉入路，并结合左心室导丝起搏技术，对患者进行TAVR手术。最终，术后效果良好。
病例二：患者10余年前，常于快走、上1楼或情绪激动后出现心悸每次持续近1小时，休息后可缓解，曾查心脏彩超诊断为“先天性二尖瓣疾病、二尖瓣关闭不全”，间断口服“美托洛尔片”等治疗，10余年来，上述症状间断发作，曾于2019年在当地查冠脉造影未见明显狭窄，1月前无明显诱因上述症状再发，伴持续性胸闷，步行400米或上半层楼梯即发作，不能平卧、偶有夜间阵发性呼吸困难，口服“尼可地尔、瑞舒伐他汀、吲哚布芬片”治疗，效果差，查心脏彩超示主动脉瓣重度关闭不全，门诊以“主动脉瓣关闭不全”收住我科，发病以来，精神、睡眠可，大小便正常，体力下降，体重无明显变化。
患者既往有高血压病史20年，血压最高达150/50mmHg。曾服用药物替米沙坦40mg qd，有糖尿病史5年，曾服用药物达格列净10mg qd及二甲双胍片治疗，有高脂血症病史1月，曾服用药物瑞舒伐他汀10mg qd，陈旧性肺结核病史30年。
入院诊断：
1.心脏瓣膜病
主动脉瓣关闭不全（重度）
二尖瓣关闭不全（轻度）
心功能不全
心功能IV级（NYHA分级）
2.2型糖尿病
3.高血压病1级（极高危）
4.高脂血症
CT影像
CT影像多平面分析
该患者三叶瓣，瓣环径26.0，LVOT 29.7（舒张期 27.9），角度43度，升主动脉38.5，窦部空间可，冠脉开口高度偏低，开口部位存在瓣叶，STJ 32.0，双侧骼股动脉内径偏细，腹主动脉存在1/2环形钙化，双侧股动脉分叉均位于股骨头平面下缘，建议右侧股动脉入路（避开钙化）。
对该患者评估后，采用局麻+镇静麻醉方式，主入路是“ALL in one”右股动脉，同时右股静脉置入临时起搏电极，置入瓣膜选择30 Vita Flow。最终，术后效果良好。
瓣膜释放后冠脉造影
总结
综上所述，随着技术逐渐成熟，极简式TAVR已是大势所趋。极简式具体流程需每个中心在保证安全性、提高效率和医学经济学的情况下，根据中心自身经验细化调整，尤其需建立在充分的术前评估、患者选择以及充分的技术学习曲线后，再进行操作。目前，极简式TAVR仍需在有经验的中心率先开展，积累经验后再逐步推广至所有结构中心。
专家简介
刘新民 教授
首都医科大学附属北京安贞医院
博士，主任医师，国家卫生健康委结构性心脏病（瓣膜病）介入导师、亚太结构性心脏病青年俱乐部会员。专业：心脏瓣膜病、冠心病、心律失常、心力衰竭，尤其擅长经导管主动脉瓣置换术（TAVR）、经导管二尖瓣缘对缘修复术（TEER）、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）、起搏器及埋藏式心律转复除颤器植入术（ICD）、心脏再同步治疗（CRT）及心力衰竭的综合治疗。致力于心脏瓣膜病的临床及介入治疗，推动TAVR手术流程的简化，作为团队成员在国内率先在TAVR术中应用左心室导丝起搏技术、单动脉入路技术、单血管入路技术。参与编写《冠心病介入治疗技术与策略》、《介入心脏病学》、《心脏病学实践》等多部学术专著。
转自：“医谱学术”微信公众号
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