文献分享会
【摘要】
接受维持性透析的肾衰竭病人经常报告有很高的症状负担，这可能会影响功能并降低生活满意度。直到最近，透析病人的肾脏病学护理重点主要与实验室指标和心血管疾病和死亡率等结果的数字目标有关。常规的症状评估在透析护理中并不普遍或标准化。即使确定了症状，治疗方案也是有限的，而且不经常启动，部分原因是透析人群的证据不足，以及肾衰竭中药物相互作用的复杂性。2022年5月，KDIGO举行了透析中基于症状的并发症的争议会议，以确定诊断和管理接受维持性透析的病人中基于症状的并发症的最佳手段。与会者包括病人、医生、行为治疗师、护士、药剂师和临床研究人员。他们概述了与识别和处理接受透析的病人所经历的症状有关的基本原则和共识点，并描述了知识库中的差距和研究的重点。医疗服务和教育系统有责任提供个性化的症状评估和管理。肾脏病学团队应在症状管理方面起带头作用，尽管这不一定意味着要掌握护理的所有方面。即使在临床反应选择有限的情况下，临床医生也应着重于承认、优先考虑和管理对个别病人最重要的症状。人们认识到，症状评估和管理的改进将根据当地现有的需求和资源来启动和实施。
人们越来越认识到接受血液透析或腹膜透析的人所经历的症状的频率和负担。据报道，有多种症状（图1和图2），如疲劳、疼痛、情绪不佳、皮肤干燥、睡眠不佳和肌肉痉挛，其中疲劳是最常见的，而疼痛是最严重的。个别症状的确切发生率和流行率取决于所研究的病人群体（年龄、合并症、性别、虚弱、社会心理问题等）。除了身体症状外，大约40%接受透析的人有焦虑症状。抑郁症的比率因评估方法而异，但一旦出现，抑郁症状与不坚持饮食、药物治疗和透析有关；与健康有关的生活质量较差；以及更频繁的住院和更高的死亡率。接受透析的人的症状负担会限制对工作、家庭和社会活动的参与，并最终降低生活满意度。
维持性透析中的症状识别和管理涉及多个个体和护理级别，每个人都有重叠的角色（图3）。常规的症状评估不是普遍的或标准化的，并因一些因素而变得复杂。通常不清楚的一点是，管理症状的主要责任是由肾病医生还是初级保健团队承担。个人症状可能是由几个或多个潜在的相互作用和复合的慢性疾病和透析治疗相关因素造成的。大多数症状的病理生理学没有得到很好的阐明，症状的发生和严重程度可能因小时而异。即使确定了症状，也不经常开始治疗。治疗选择可能是有限的，证据基础是稀少的，而且在透析环境中，与药物使用和行为干预有关的限制和复杂性是存在的。由于药片负担已经很重，而且额外的药物可能会加重症状负担，人们往往不愿意服用额外的药物。根据不同的国家和医疗系统，预约替代性非药物治疗的时间可能很长，如抑郁症的认知行为治疗，而且这种预约必须加上已经很高的治疗次数和用于接受透析的大量时间。
透析病人所经历的症状与他们的肾脏病护理提供者所确定或优先考虑的症状之间的不一致程度很高。例如，有一项研究表明，只有一半的血液透析病人有骨痛，接受镇痛治疗，只有不到四分之一的睡眠障碍病人接受助眠。这一发现并不令人惊讶，因为直到最近，肾脏病学护理主要集中在实验室测量的数字目标，以及诸如死亡率等结果，而不是病人报告的结果，如症状。因此，接受透析的人可能认为，向他们的透析团队传达症状和个人挑战的作用或适当性有限。
2018年，KDIGO（肾脏病：改善全球成果）发起了一系列聚焦于透析的争议会议。其中前3次会议（透析启动、模式选择、通路和处方；透析中的血压和血容量管理；以及家庭透析）强调了病人的偏好和生活目标在围绕肾脏替代治疗的决策中的重要性。第四次会议是关于透析中基于症状的并发症，于2022年5月召开，以确定诊断、管理和治疗接受透析的人基于症状的并发症的最佳手段。（全体大会发言和会前网络研讨会的视频可以在https://kdigo.org/conferences/ symptom-based-complications-in-dialysis/查看）。与会者反映了透析团队的多学科性质（医生、行为治疗师、护士、药剂师和临床研究人员），包括透析病人。考虑的核心成果包括以病人为中心的问题，以及他们的观点、价值观和偏好。
有过透析经历的与会者阐明了与识别和处理症状有关的两个关键需求领域。首先，临床医生经常不问透析病人的健康状况、症状或日常功能。第二，提供者需要认识到，对病人来说，症状对功能的影响可能比症状的频率甚至严重程度更重要。例如，持续或频繁的症状可能比不太频繁的症状更容易被容忍，因为后者会影响参与有价值和意义的活动。认识到这些问题，与会者概述了与识别和处理透析症状并发症有关的基本原则和共识点（表1），并描述了知识库中的差距（表2）和研究的重点（表3）。
透析护理的基本原则
(i) 症状管理的核心是方法的个体化，并对病人的症状进行诱导。
(ii) 无论是否有治疗方案，由肾科医生领导的多学科护理小组应着重于确认和管理对病人最重要的症状。
(iii) 症状评估和管理的策略应考虑到病人周围的生物、心理和社会因素，以及现有医疗系统中的当地资源。
(iv) 医疗服务和教育系统在解决维持性透析病人的症状评估和管理方面有一定的作用，包括随着时间的推移，纳入改善现有临床路径的变化。
识别症状和确定重要性
定期的症状筛查应该被纳入临床实践中。虽然筛查的主要目的是识别和管理症状，但即使在治疗选择有限的情况下，承认和讨论症状也是很重要的，因为对于患有局限性疾病的人来说，感受到被倾听和理解是很重要的，其本身也可以起到治疗作用。识别症状需要时间，而通常在透析室发生的短暂的医患互动可能无法提供足够的时间来捕捉所有重要的症状。多学科团队的任何成员都可以完成对症状的确认和识别，并且可以通过家访或病人参加中心透析时的专门讨论时间来促进。一个公认的问题是，个人的沟通方式和策略差别很大，并受到多种个人和文化因素的影响。在没有单一的激发症状的方法的情况下，为了促进对话和教育，临床医生可以问一些开放式的问题，如以下问题： 你的感觉如何？有什么事情干扰了你的生活目标吗？有什么变化吗？你需要什么？什么是最困扰你的？向病人提供一份接受透析的人常见的或以前报告的症状清单，可以使报告症状正常化，并有助于克服不适是可以预期的看法。一份清单还可以表明，询问被认为是禁忌的症状，如疼痛、性症状和抑郁症状，实际上是适当的和可以接受的。
与透析有关的症状
接受透析的病人会出现大量的症状。透析症状指数有30个关键的病人识别的症状，使用这个工具，接受血液透析的人报告的症状中位数为9个。疲劳影响了至少一半接受长期透析的人。症状负担超出了病人的范围，延伸到他们的护理人员和家庭成员。识别倾向于共存的症状群对临床护理有几个潜在的好处。这些好处包括帮助指导临床医生询问其他症状，支持主动的症状预防而不是被动的症状管理，指导病理生理学或治疗方法的研究（一些治疗方法可能解决一个以上的症状），验证症状的经验，并提醒人们症状不是孤立的，可能有连带效应。例如，重度抑郁症会导致睡眠和食欲的改变，而失眠会导致疼痛感、焦虑和抑郁的增加。此外，重度抑郁症和焦虑症经常并存。另外，在临床上考虑集群也有潜在的缺点，因为如果过于刻板地表述，可能会限制病人对症状的报告，并可能导致对没有集群的症状的否定。
会议的范围并不包括对每种症状的筛查方法的考虑。对于抑郁症，有关使用有效的筛查工具的证据比其他症状的证据发展得更好，因此被更深入地考虑（图4）。抑郁症和焦虑症，不管是单独的还是一起的，都会影响到病人的前景、感知和决策，并且被认为是没有得到充分认识。鉴于识别抑郁症的好处，包括药物和非药物治疗的任何潜在好处，建议对所有透析病人进行抑郁症筛查，使用一个有效的工具，用一个明确的截止点来指示这个人群的潜在抑郁症，如病人健康问卷-9。筛查应与临床评估和解释相结合。对于焦虑，目前还没有正式筛查的迹象；最合适的是采用询问开放式问题的临床方法。与会者对是否应该进行普遍的认知障碍筛查没有达成共识，因为许多人认为支持这种方法的数据是有限的。尽管已经有了有效的评估工具，但对普遍的认知障碍筛查的担忧包括可能出现筛查相关的焦虑，测试分数和功能之间的相关性不明确，以及缺乏潜在的干预措施。
在透析病人中进行常规症状评估的最佳频率，以改善临床结果而又不使病人负担过重，目前还不清楚。有人讨论了使用每1-3个月的间隔。常规症状筛查的频率可能取决于几个因素，包括目的（常规筛查与评估治疗或干预），疾病状态和轨迹，资源的可用性，病人的选择和/或能力，以及正在使用的具体评估工具。
评估症状的重要步骤是将任何评估纳入病人的医疗记录，以方便纳入整体的临床评估，并让肾脏病学内部和外部的多学科团队和病人都能获得评估结果。
病人报告的结果测量
病人报告的结果测量（PROMs）已被广泛用于临床有效性研究中。有些，如抑郁症筛查或与健康有关的生活质量评估，在世界一些地方被常规使用，它们可以加强病人与医生的关系，改善沟通，并支持共同决策。癌症文献中的一些证据支持PROM在特定决策点的使用。目前的PROMs不足以确定症状对病人生活的影响，而且它们不一定能确定所有优先关注的问题。此外，由于没有数据表明用PROMs检测症状会导致透析的健康和幸福的有意义的改善，PROMs的成本效益无法计算。令人欣慰的是，正在进行随机试验来调查这个问题。
为了优化PROMs在临床上的应用，必须缩小实践和证据之间的差距，并且考虑到临床医生和病人所需的资源，必须确定其使用的价值（表4）。为了在透析中发挥作用，PROMs必须得到与肾衰竭相关的有效性证据的支持（表5），必须简短和简单，资源负担有限，并且必须能够适应脆弱的病人（如那些手脚不灵便、视力障碍、身体虚弱、认知障碍、健康知识水平低、或与临床医生讲不同语言的病人）。如果它们被用来监测治疗，PROMs应该是可靠的，对症状的变化敏感。PROMs应该包括至少一个自由反应或填写选项，以支持对PROM中未包括的症状进行诱导。使用这种方法的重要意义在于将PROMs的提供作为临床评估的一部分，而不是作为调查。这种框架将消除病人报告症状的一些障碍，并加强报告的临床必要性。向病人提供反馈机制对于闭环、巩固信任和未来准确的报告至关重要。如果使用PROM数据，在收集这些数据之后，应该由病人和医生对这些反应进行讨论。
管理和监测症状的考虑因素
治疗透析中基于症状的并发症的策略与资源可用性和背景情况密不可分。获得透析相关的治疗和服务的机会因地区而异，有时甚至在一个国家内也是如此，获得透析的机会并不一定等同于获得支持性疗法的机会。影响症状管理的与资源有关或由资源决定的因素包括透析方式、透析处方、费用、付款人、水质、肾衰竭前的治疗机会、可用的药物或辅助服务、护理提供者、如何提供护理、病人教育、以及来自支持团体、同侪工作者和家庭成员的支持。
对文化、宗教、年龄和性别等因素的认识应该来自于对病人个体的理解。由于病人与医生的差异（年龄、背景），可能缺乏护理的连续性，以及其他因素，熟悉病人可能是一个挑战，但拥有一个多元化的护理团队可能有助于有意义地弥合任何观点上的差距。
症状可以通过改变透析处方、非药物策略、药物或这些的组合来管理。管理可能需要一个循序渐进的方法，即在复杂或药物治疗之前进行非药物干预。在启动药物治疗时，应考虑使用低剂量的药物，这些药物可能对几种症状都有疗效。管理方法的选择应基于共同决策，并应根据合并的健康状况、现有的药物、病人的偏好、可用性和可及性以及其他相关因素进行个体化。
针对某些症状可能会解决其他症状（例如，治疗抑郁症可能会改善失眠、疼痛和厌食症）。然而，情况可能恰恰相反，即治疗一种症状可能会使另一种症状恶化，从而需要更多的药物来控制不良反应。多药联用的风险应该通过适当的取消处方、让药剂师参与到多学科团队中，以及经常性的监督和适当的药物调节来解决。肾脏病学团队不一定拥有所有处方的所有权；开具和取消处方应属于所有护理提供者的范畴。
让人们对透析的现实情况做好准备，从而设定现实的期望，可能会减少心理上的痛苦，尽管根据现有的证据，透析前的准备和教育是否能改善对透析的心理适应目前还不清楚。
透析处方
定制透析处方以符合病人的个人目标是很重要的，尽管哪些变量具有临床相关的影响还不清楚。除了在选定的病人群体中，频繁的血液透析对身体症状有一些改善外，关于透析方式（血液透析或腹膜透析）是否对身体或心理症状负担有任何重要的临床影响，仍然存在知识差距。证据表明，延长血液透析时间对生活质量中的心理健康部分有统计学意义，但临床效益不确定。
非药物治疗方法
非药物干预包括认知行为治疗或其他形式的心理治疗；社会或同伴支持；运动；解决社会经济因素，如食品和住房不安全；正念；和冥想。非药物治疗方法有几个有利的特点。这些特点包括没有不良反应和与药物相互作用的可能性，提供方式和可及性的灵活性（甚至在细胞内的间隔期间），以及较低的多药负担。其中许多干预措施在普通人群中都有证据支持，但大多数非药物干预措施在透析病人中的有效性、可及性和可接受性的证据都很有限。
现有的证据表明，心理干预，如认知行为疗法，对减少抑郁症有疗效。后勤和资源问题是公认的对获得行为疗法的潜在限制。小规模的研究结果表明，正念、音乐和精神干预可以减少抑郁症状的发生率。有限的证据表明，手工指压作为疲劳和抑郁症的辅助干预措施有短期的好处。
在慢性肾脏病病人中，小型临床试验的数据表明，体力活动可以减少疲劳。来自meta分析的中等质量的证据表明，有氧运动可以减少血液透析病人的抑郁症状负担，支持在透析病人中根据他们的能力使用。来自小规模研究的系统回顾的证据是混合的，但它表明，有氧运动也可能改善血液透析病人的焦虑症状。也有证据表明，音乐可以减少动静脉瘘插管时的疼痛感。
药物治疗方法
对于许多疗法，在这一人群中的证据基础并不牢固，对所有可用的管理透析症状的药物的描述超出了本次会议的范围。新的药物可能会出现。例如，镇痛阿片肽difelikefalin在减少接受血液透析的人的瘙痒症方面显示出适度的好处，并在2021年在美国获得批准。尽管会议的审议没有全面描述所有可用的治疗方法，但讨论了使用精神药物治疗抑郁症和焦虑症的证据基础。虽然选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）在管理普通人群的抑郁症方面发挥了重要作用，但对于血液透析病人来说，现有的使用SSRIs的小型随机安慰剂对照试验并没有显示它们比安慰剂有一致的益处，并且记录了更多的不良反应，特别是胃肠道的。现有的随机对照临床试验没有涉及SSRI在腹膜透析中的使用，也没有涉及肾衰竭人群中焦虑的药物管理。
关于SSRIs在肾衰竭病人中的使用，需要更多的证据。由于SSRIs的不良反应情况，在开具SSRIs处方时应谨慎行事。肾衰竭病人的精神药物处方原则适用于肾衰竭病人，包括谨慎地调整亚治疗剂量，将疗效和安全作为首要任务。应考虑肾衰竭情况下的不良反应，如QT延长和药代动力学的改变。
系统方法和组织
医疗系统应该为病人提供公平的症状评估、管理策略和资源。从卫生系统的角度来看，症状评估和管理的活动属于病人-医生经验、项目改进和人口健康的范畴（图5）。实施的核心过程包括症状激发、评估、管理和临床医生随访，这些在前面已经描述过，还有过程和结果指标。过程指标应衡量症状评估和管理项目是否如期进行，并评估，例如，为进入项目而接触的病人或完成项目的病人的百分比。结果指标应适用于短期和长期，并应关注病人的结果和劳动力的影响。与健康相关的生活质量是衡量症状管理项目有效性的一个可能的结果指标。对任何方法来说，重要的是提供症状评估和质量控制的过程不要占用病人与医生互动的时间。护理模式需要灵活，可适应每个国家的卫生系统。
未来的方向
症状管理是肾衰竭的一个研究重点。研究应该让利益相关者参与到从设计到进行和传播的各个阶段，特别是要关注设计和发展。利益相关者包括但不限于病人、护理伙伴、家属、透析诊所人员、肾脏病护理团队成员、受训者、透析提供者和支付者。正在进行的使用症状评估的试验包括症状监测与反馈试验（SWIFT）、肾脏替代治疗中的症状监测--血液透析（SMaRRT-HD）、血液透析护理中常规测量的病人报告的结果评估（EMPATHY）、减少血液透析中疼痛和阿片类药物使用的HOPE联盟试验（ClinicalTrials: gov NCT04571619）、现有失眠疗法对血液透析病人的短期和长期效果（SLEEP-HD）以及技术辅助协作护理试验（TACcare）。正在进行的还有基因型和生物标志物分析，以确定病人报告的症状特征。
幸运的是，鉴于接受透析的人与医疗服务提供者和系统的互动频率和数量，透析是评估新疗法疗效的最佳环境--无论是研究还是临床护理。随机对照试验被认为是临床研究的黄金标准，但也可以利用真实世界的数据和证据来支持干预措施有效性的决策。需要特别关注管理策略的相对有效性，包括对与病人最相关的结果的影响，如整体症状负担、身体功能和健康相关的生活质量。
转自：“一起学科研”微信公众号
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