三天盛会启初夏，四地五院始南昌。2023年6月3日，首届中部结构性心脏病会议（CSHC）在江西南昌顺利闭幕。作为中部地区的首届盛会，我们领略了会场的真知灼见，学术交流的逐层递进，以及我国结构心领域的新生力量。可以说，诞生在红色摇篮基地的学术盛会，推动着中部地区乃至全国的心血管健康事业，向更高层次、更高水平和更高质量迈进，携手开创了我国结构性心脏病领域的未来盛景。
当然，我国的结构心衰发展一路走来经历了艰辛和挫折，一代代的行业领路人坚守初心，迎难而上。他们是年轻一辈前行路上的指明灯，是科技发展的源动力。在首届CSHC会议期间，医谱学术特邀结构心衰领域的先行者为我们解说前行路上的那些事。本期华中科技大学同济医学院附属协和医院尚小珂教授，上海长海医院乔帆教授，上海长海医院白元教授和上海交通大学医学院附属瑞金医院朱政斌教授会为我们带来怎样的探索，让我们共同开启中国结构心衰的发展之路。
卷三：聚焦结构心衰的创新深海之路
乔帆 教授 上海长海医院
心房分流器可谓心力衰竭治疗的革命，您团队领衔研发的D-shant心房分流器是我国首创、国际领先的心房分流器械。目前心房分流器的临床试验阶段已经基本完成，在我国推进比较顺利，您作为主导者，请从心衰的非药物治疗方面来看，它的优势在哪？未来的发展趋势如何？
尚小珂 教授
现在心房分流器全国多中心的120例临床入组已经顺利完成，目前已进入到随访中期。从随访中期的临床数据来看，心房分流器跟国外的多中心临床亚组分析相当，其结果显示可以明确降低患者左心房压力、再住院率，同时改善临床症状，包括堪萨斯心肌病评分、6分钟步行距离；此外，由于随访时间太短，1年或2年的死亡率还需要再观察。整体来看，左心房压力下降致肺血管阻力降低，右心负荷下降。
2022年发表在《柳叶刀》杂志的全球多中心、随机、双盲、假对照REDUCE LAP-HF Ⅱ试验，对Corvia IASD心房分流器在心力衰竭和射血分数保留或轻度降低患者中的主要疗效和安全性结局进行报告。结果表明，这项针对心力衰竭和射血分数至少为40％的患者进行的、功效充足的、假对照随机试验中，放置心房分流器并没有减少心力衰竭事件的总发生率或改善健康状况。可以说，国外的试验跟我国的结果相比存在差距，取得了阴性结果。
造成国内外临床试验结果不同的原因在于：第一，入组患者不同，国内研究入组的患者是射血分数降低型心衰（HFrEF），同时心功能Ⅲ-Ⅳ级比较严重的患者；而国外入组的患者是射血分数保留型心衰（HFpEF），同时心功能Ⅰ-Ⅱ级的居多。
第二，在国外入组的608例患者中，左心房的平均压在16-17mmHg，可以说取得的数据也处在理想标准的范畴内。选择这个范围内的左心房压，并没有排除是否存在右心衰竭的问题。从后期发表的杂志中可以看到，一个新名词“潜伏性右心衰竭”可能会造成国外研究阴性结果的原因。在亚组分析中，我们可以看到一旦排除了潜伏性右心衰竭的患者，包括死亡率、心衰相关再住院率和堪萨斯心肌病评分的结果都比较好。这个研究也提示我们，不可能用一个心衰器械来解决所有心衰患者的问题。
每种器械都有它的适应证范围，目前心衰器械可以适用的就是左心压力高，右心房压力不太高或者右心衰不太明显的患者。临床上，对于＜8mm的小房缺如果没有发生反常栓塞，往往不会对患者造成太大影响，则不予处理。但对于心衰的患者，如果存在8mm的孔，右心衰程度就会加重，有研究显示，最后的不良结局会发展到全心衰。正常来讲，左房压与右房压相当，在这种情况下，心房内若存在8mm的孔，左向右分流不取决于压力梯度差，而是由于顺应性造成，分流的容量比较有限；但在左房压50mmHg左右的情况下，心房还存在7mm的孔，此时就会发生大量的左向右分流，随着时间的推移，就会造成右心衰竭。这也是国内的临床研究入组规定，必须排除右心衰竭的原因。
其实，早在国内开展心房分流器的正式研究之前，已完成了20例的FAME研究，从研究结果中也明确观察到存在右心衰竭的效果不良。可以说，前期摸索阶段的“神来之笔”奠定了本次国内的探索性研究的良好结局。但是，我们也认识到，所有的心衰器械都不能解决所有的心衰问题，它们都是一种姑息性的治疗方式，相信未来也会不断研发和创新出更多的心衰器械。
白元 教授 上海长海医院
ACC/AHA 的心衰分期，从 A 期到 D 期，强调了疾病的发展和进展，晚期意味着病情更严重、生存率更低，我们比较关注的也是在结构改变或心功能下降迹象出现之前（即 B 期，心衰前期）提供治疗，但这主要针对左心衰竭，未来对于右心衰竭会不会出现一些可供参考的指标或参数？
乔帆 教授 上海长海医院
我们在做三尖瓣手术时跟右心打交道比较多，从中可以发现左心衰和右心衰在某些方面是两个系统的事情。我们对左心衰的治疗方法较多，无论是药物还是非药物治疗，包括起搏器植入、分流器、心脏辅助都对左心衰有很好的治疗效果，但这些治疗的前提是要求右心功能良好。因此，右心衰在外科治疗上，最终的选择就是心脏移植，但移植又受到供体的限制，在患者中比较难实施，由此可见，我们对右心的认识与左心相比还存在欠缺。或许，我们需要提供更多的临床研究数据，并建立一个机制主要针对右心衰的治疗，从而拾起被忽视的右心衰。
尚小珂 教授
现在我们越来越多的意识到，右心衰才是真正难以解决的问题。目前临床上药物治疗的证据主要也是针对左心衰，甚至在特发性肺高压的患者中，β受体阻滞剂还是禁用，这就导致最终拿来治疗右心衰的的药物非常少，可能只有利尿剂可以考虑。因此，我们也期望可以诞生更多的心衰器械来拯救这些患者。
朱政斌 教授 上海交通大学医学院附属瑞金医院
在心衰的器械治疗方面，我们还存在一些欠缺，尤其是右心衰竭。心脏本身就是“两房两厅”，左心和右心在循环过程中的功能和地位完全不一样。很难出现某一种器械，可以完全覆盖心衰的问题，这就需要百花齐放。我国D-shant心房分流器也是需要挑选合适的患者，虽然国外出现了阴性结果，但我们把握最佳适应证也是可以取得不错的效果。这就跟心肌梗死后心衰的“降落伞”器械应用一样。（它在本质上是做左心室隔绝术，在外科领域，也有“左心室重建术”或“室壁瘤切除术”，具体针对不同病种，操作不同。）
国外研究也取得了差异化的结果，其实跟器械探索和患者适应证选择都有一定关系。国外往往选择EF值＜35%的终末期患者，但我国的理念就是在心肌梗死后心衰的患者中，优先抑制左心室重构的过程，而不是等到心脏扩大成“球状”再做隔绝手术。因此，找到并阻断疾病发展过程中恶性循环的点，才是器械发展过程中需要不断摸索的内容。
白元 教授 上海长海医院
临床医生在诊疗过程中面临着患者和器械的双重选择。在器械治疗方面，心房分流器、CCM（心脏收缩力调节器）等都有各自的优势，不同的心房分流器都有怎样的应用场景？
尚小珂 教授
分流器的种类很多，归根结底是在心房中间造个合适的孔径，以此达到适当的左向右分流。国外的IASD研究选择8mm和10mm，但从研究结果来看，不太适合中国人的孔径，跟人种、体表面积、病情，以及HFrEF和HFpEF都有一定关系。V-Wave由于排除了右心衰竭，临床结果较好，但当时的一代产品内部有个“喇叭口”一样的人工瓣膜，目的就是跟卵圆孔一样阻止它的反常栓塞，防止右向左分流，但设计的不合理导致二代更新时内部瓣膜被去掉，变成裸空的构造才使得临床研究效果不错。因此，在选择分流器时，临床医生的日常工作经验会成为我们评判的标准。
尚小珂 教授
随着时间推移，除了房颤，在二尖瓣机械瓣置换术后，大部分三尖瓣（95%以上）都出现反流的原因还有哪些？为什么生物瓣置换术后却很少发生反流？
乔帆 教授 上海长海医院
临床上选择机械瓣置换的患者往往比较年轻，术后病程较长，患者带瓣的时间也较长；而早期选择生物瓣置换的患者，大多为70岁以上的高龄者，随访时间比较有限。
白元 教授 上海长海医院
二尖瓣在瓣膜置换之后，由于外科缝合会导致骨架结构发生改变，解剖结构的改变势必也会对预后造成影响。
朱政斌 教授 上海交通大学医学院附属瑞金医院
从解剖结构来看，主动脉瓣属于平面环，二尖瓣属于马鞍环，人为将瓣环拉平也会对周围结构造成一定影响。此外，三尖瓣反流无非是容量和压力的问题，而右心本身是一个承容的器官，如果容量和压力负荷有一定增加，三尖瓣确实会带来一定负担。
按理来说，对于二尖瓣大量反流的患者，在二尖瓣置换完后，不论机械瓣或生物瓣，右心承受的容量负荷都应往下降，压力负荷也不应有非常显著的升高，这也难以从常规的角度去理解。现在很多三尖瓣存在基础问题的患者，在进行二尖瓣置换时，也要对三尖瓣进行置换或修复，防患于未然。
乔帆 教授 上海长海医院
除了房颤，还存在置换以后人工瓣膜的功能问题，外科机械瓣一般在29-31mm，但这仅是指瓣环外径，其有效面积可能不到3c㎡，正常人的二尖瓣口径在4-6c㎡，置换的人造瓣相较正常人还是相对狭窄，虽然不会出现严重的临床狭窄症状，但长时间也造成了左房压力和右心的后负荷增加。因此可以看到，很多患者在换瓣20年之后左房会比较大，也就造成了三尖瓣反流的原因。此外，手术后心包粘连，左心房增大对右心的改变都会造成一定反流。其实，左心术后的三尖瓣关闭不全不止发生率较高，对其治疗也是一大难题。这一领域未来也是一片创新的深海，值得我们共同去探索，寻找答案。
尚小珂 教授
本次聚焦的也是我们临床工作中最常遇到和最想解决的问题，过去被遗忘的右心衰和右心瓣膜现在都被提上日程。我们期待未来会出现更好的结局。
转自：“医谱学术”微信公众号
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