中国全科医学, 2021,24(13) 李源杰, 徐娜, 沙悦, 等.
摘要
背景
当前国内大力推进分级诊疗，难点之一是提高全科医生的首诊能力，研究全科医生在日常临床实践中需解决的问题，有助于提供针对性的辅助，提高其岗位胜任力。目的 调查全科医生临床实践中遇到知识型临床问题的频率及处理现状。
方法
于2020年2—4月，采用便利抽样法对参加全科医师协会活动的300名医生进行线上问卷调查，了解其遇到知识型临床问题的频率、种类和处理方式，并采用多因素Logistic回归分析影响问题查询率和解答率的因素。
结果
回收有效问卷297份（99.0%），其中女性医生、中高级职称医生、工作10年以上者分别占69.7%（207/297）、75.2%（221/294）和48.5%（144/297）。117例（39.4%）全科医生经常或每天遇到无法现场解答的临床问题，约每接诊4.6名患者遇到1个问题；最常见的问题涉及药品使用、病理生理、鉴别诊断和疾病诊断。仅50.7%（150/296）全科医生会查询大部分（>60%）问题；仅12.9%（38/296）能找到>80%的问题答案，主要查询途径是教科书、通用搜索网站（如百度）、咨询他人；91例（30.6%）报告工作场所提供专业信息检索工具。多因素Logistic回归分析结果显示单元接诊量较少、遇到问题频率较低和习惯检索专业信息的医生更可能查找问题（P<0.05）；遇到问题频率较低和积极查询问题者找到正确答案的比例更高（P<0.05）。
结论
全科医生在临床实践中遇到知识型临床问题而未得到有效解答的现象常见，主要包括诊断和治疗方面的问题。缺乏时间和高效率的问题检索习惯是妨碍临床问题解答的主要影响因素。
医学知识已进入快速增长时期，最近100年发现的医学知识比过去5 000年还多，可以预计未来50年医学知识的增长会是指数级的[]。医生需要掌握的知识越来越多，负担越来越重。一项系统综述显示医生每接诊1名患者平均遇到0.57个接诊当时无法回答的知识型临床问题[]（知识型临床问题举例：合并痛风的高血压患者应选用何种降压药？）。接诊老年患者时遇到的知识型临床问题会更多，平均每接诊1名患者会遇到2个问题[]。研究表明，了解医生在临床情景中遇到问题的类型和解决方式，然后提供针对性的支持措施，将有助于提升医生岗位胜任力[]。全科医学是一门综合性科学，不仅涉及各专科疾病相关知识，还包括多病共存、行为管理、社会因素等。全科医生在临床实践中遇到的问题可能更多。调查显示我国基层医生临床理论知识欠缺，现有全科医生培训方式存在师资不足、效率低下、培用分离等痛点[]。了解基层全科医生实际工作中遇到知识型临床问题的特点，有助于改进全科医生培训方法和支持机制。但目前国内尚缺乏针对全科医生工作中遇到的临床问题现状的研究，本研究拟就此进行初步探索，以期了解我国全科医生遇到临床问题的类型和处理现状，并提出改进和支持方案。
一、对象与方法
1.1 研究对象
2020年2—4月采用便利抽样法抽取参加全科医师协会活动的医生为调查对象。纳入标准：（1）在社区卫生服务中心或基层医院全科医学科工作的全科医生；（2）参与临床一线工作；（3）知情并同意参与本次调查。
1.2 调查方法
参考国外类似文献和国内全科医学实践实际情况，自行设计调查问卷[]。问卷内容一共16项条目，其中5项基本信息（性别、职称、工作时间、每周出诊次数、每单元接诊患者数）、3项关于遇到知识型临床问题的频率和类型（请答题者对遇到问题类型的频率由高到低进行排序，第1名至第7名的权重分别为7至1，未选项权重为0，所有权重的平均值为该选项的权重，理论最大值为7，最小值为0）、5项关于问题记录和查询习惯、2项关于问题解答的条件和困难及1项关于解答问题的成功率。问卷设置在"问卷星"在线调查系统内，通过地方全科医师协会邀请全科医生自愿参与调查，线上填写，调查医生主要来源于北京市、上海市、天津市和四川省成都市四个城市，覆盖我国东西部地区。由专人对填写的问卷进行核查。共发放问卷300份，回收问卷297份，应答率99.0%。
1.3 统计学方法
采用Excel 2016建立数据库并进行数据清理，采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，不符合正态分布的计量资料以中位数（四分位数间距）〔M（QR）〕表示；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验；采用多因素Logistic回归分析影响全科医生查询问题和成功解答问题的因素。以P<0.05为差异有统计学意义。
二、结果
2.1 一般情况
297例受访医生中，男90例（30.3%），女207例（69.7%）；294例受访医生填写职称，其中住院医师73例（24.8%），主治医师172例（58.5%），主任医师49例（16.7%）；工作时间1~5年80例（26.9%），6~10年73例（24.6%），≥11年144例（48.5%）；281例受访医生填写每周出诊次数，其中0~5次81例（28.8%），6~9次98例（34.9%），≥10次102例（36.3%），每周中位出诊单元数为7（7）个；268例填写了每单元接诊患者数，其中≤20例137例（51.1%），≥21例131例（48.9%）。
2.2 基层全科医生日常临床工作中遇到临床问题的频率、类型
在297例被调查全科医生的主观自我感受中，4例（1.3%）选择从未遇到临床问题，176例（59.3%）偶尔遇到，98例（33.0%）经常遇到，19例（6.4%）每天遇到临床问题。详细询问接诊患者遇到的问题频率时，发现平均大约接诊4.6个患者遇到1个问题（见表1）。遇到的临床问题前4位分别是药品使用、病理生理、鉴别诊断和疾病诊断，均在60%以上（见表2）。
2.3 问题的记录和追查
297例被调查全科医生中，90例（30.3%）遇到临床问题时从不或很少记录，122例（41.1%）有时会记录，85例（28.6%）经常会记录。记录的方法主要是纸张笔记〔182例（61.3%）〕或者普通手机软件〔73例（24.6%）〕。
296例全科医生填写寻找问题答案和找到答案比例，其中150例（50.7%）全科医生对>60%的问题跟踪查找答案，77例（26.0%）跟踪查找问题的比例≤40%。全科医生查询问题后，38例（12.9%）找到了>80%问题的满意答案，94例（31.7%）仅找到≤40%问题的答案（见表3）。
2.4 查找问题的方法、支持条件和困难
被调查全科医生最常用的查找问题的途径是查教科书、查百度等通用网站、咨询上级医生或同事，查询文献或检索医学网站者均不足50%（见表4）。91例（30.6%）表示工作机构提供实时获取医学文献的软件系统，41例（13.8%）表示不清楚，165例（55.6%）明确表示工作场所没有信息检索条件。解决日常遇到临床问题的困难有：因为检索或咨询到的答案不一致而难以决策〔75例（25.2%）〕，文献检索能力有限〔63例（21.2%）〕，不好意思在患者面前查资料〔60例（20.2%）〕，缺乏帮助〔45例（15.2%）〕，检索耗时较长〔36例（12.1%）〕，没有养成习惯〔15例（5.1%）〕，其他〔3例（1.0%）〕。
2.5 不同特征全科医生问题处理方式和效率比较
为提高统计效能，对变量进行如下二项分布的定义和赋值：性别女=0，男=1；将医生职称"住院医师"定义为"初级（1）"，"主治医师和主任医师"定义为"中高级（0）"；工作时间分为"<10年（1）"和"≥10年（0）"；定义"每周接诊单元数≥10个"为"高工作单元数（0）"，"每周接诊单元数<10个"为"低工作单元数（1）"；定义"每单元接诊人数≥21人"为"高单元接诊量（0）"，"每单元接诊人数≤20人"为"低单元接诊量（1）"；定义"知晓工作机构提供实时获取医学文献的软件系统"为"有检索支持（0）"，"不清楚或明确表示工作场所没有信息检索条件"为"无检索支持（1）"；定义"从未或偶尔遇到临床问题"为"低问题频率（0）"，"经常或每天遇到临床问题"为"高问题频率（1）"；定义"查阅期刊文献或检索UpToDate等专业医学网站"为"高级查询方法（0）"，其他查询方法为"普通查询方法（1）"；定义"寻找和查得问题答案比例≤60%"为"低比例（1）"，"≥61%"为"高比例（0）"。结果显示不同单元接诊量、问题频率、查找方法的全科医生高查询问题率比较，差异有统计学意义（P<0.05）；不同问题频率、查找方法、寻找问题比例的全科医生高解答问题率比较，差异有统计学意义（P<0.05，见表5）。
2.6 全科医生问题处理方式和效率的多因素Logistic回归分析
以上述相关因素为自变量，以查询或查得问题答案比例为因变量（定义"查询和查得问题答案比例≤60%"为"低比例"，赋值为1；"≥61%"为"高比例"，赋值为0）进行多因素Logistic回归分析。结果显示单元接诊量、遇到问题频率、查询方法是全科医生高查询问题率的影响因素（P<0.05）；遇到问题频率、寻找问题比例是全科医生高解答问题率的影响因素（P<0.05，见表6，表7）。
三、讨论
本文首次对国内全科医生日常诊疗过程中遇到的知识型临床问题的情况和应对策略进行了探索研究，发现全科医生约接诊4.6个患者遇到1个问题（相当于每个患者遇到约0.22个问题），主要涉及疾病诊断和治疗。对于遇到的临床问题，少数医生（28.6%）会经常记录；50.7%全科医生会查询大部分（>60%以上）问题；仅12.9%的医生能找到>80%的问题答案。寻找问题的途径主要依赖教科书、通用网站和咨询他人，30.6%医生知晓工作场所配备专业信息检索工具。单元接诊量较少、遇到问题频率较低和习惯检索专业信息的医生更可能查找问题，遇到问题频率较低和积极查询问题者找到正确答案的比例更高。提示全科医生临床工作中频繁遇到知识型临床问题，很多问题没有得到有效的高质量解答，可能会影响其首诊能力和患者的医疗质量。
本研究显示的基层全科医生日常工作中遇到知识型问题的频率（每个患者遇到约0.22个问题）较国外文献报道的低（平均每个患者遇到0.57个问题）[]。这可能是因为当前全科医生接诊的患者中很大比例（45.0%~84.7%）只为买药或续药[]。大众对基层卫生服务的认知仅是诊治轻微病症、转诊、配药和患者教育等，基层全科医生感受到的解决患者问题的压力可能较低。但是随着全科医生制度和分级诊疗制度的推进[]，基层医生将承接越来越多的首诊任务和三级医院下转患者，届时遇到的临床问题可能更多，有必要加快提升其临床问题的解决能力。另外本研究是医生自我汇报的问题数目，有现场观察研究提示实际诊疗中遇到的问题比医生自我汇报的数量要多[]。研究中还发现多数基层医生没有记录临床问题的习惯，可能遗忘曾经出现的问题，且失去一个在日常工作中提升自身能力的机会。
关于临床问题的类型，本次研究显示主要涉及疾病的诊断和治疗，特别是药品使用。与国外文献报道结果类似，DEL FIOL等[]报道63%的问题关于诊断（症状、体征或诊断性试验结果的可能原因）和治疗（主要是药物治疗）。高青等[]研究中深圳市宝安区聘请美国家庭医生师资对22名全科医生进行为期3年的培训，发现培训组与非培训组相比，在接诊技巧、患者管理上提高最明显，在解决问题能力，即诊断和治疗方面提高较小，也提示诊断和治疗培训是基层全科医生培训的长期和重点任务，应融入其日常工作的问题解决能力的培养中。
调查显示我国全科医生与国外同行相比问题解答率低，仅12.9%的医生能找到绝大多数问题的答案（81%~100%），低于国外文献报道。DEL FIOL等[]总结11个研究，发现医生平均找到78%的问题答案。这可能与国内全科医生循证医学素养不足有关：本调查中医生的主要解答问题渠道是查教科书、查百度等通用网站、咨询同事或上级医生，国外文献报道中医生最常使用网络数据库（85%）[]。多因素Logistic回归发现查找问题的比例是影响解答问题效率的因素，检索资源支持的影响未达到显著水平，提示培养全科医生重视解答临床工作中问题的习惯更重要。而单元接诊量少者和遇见问题少者会查找更多问题的答案，提示工作负担和预期时间消耗是影响全科医生查询问题态度的一个重要原因，此与国外定性研究的结论一致[]。为全科医生提供即时的、高质量的检索支持可能有助于促进医生解答临床工作中的问题。
本研究为回顾性研究，可能存在回忆偏倚，结果可能存在偏差；调查样本量不大，主要代表城市工作的全科医生，从职称构成的比例看，明显高于中国全科医生平均水平（全国全科医生里初、中级医生分别占54.8%和35.5%[]），提示解答日常工作中知识型临床问题的能力不足在全国基层全科医生中普遍存在，甚至更严重。进一步可研究如何有效地辅助全科医生解决临床工作的问题，助力全科医生更好地承担健康中国"守门人"和"协调员"的角色。
综上所述，全科医生在日常诊疗活动中遇到知识型临床问题而未得到有效解答的现象常见，主要包括诊断和治疗方面的临床问题。工作量和问题检索习惯影响临床问题的解答。本研究从基于实践学习的角度提示了增强基层全科医生胜任力的一个方向。未来全科医生培训应重视提升临床实践中遇到知识型临床问题的解决能力，并提供即时的、高水平的循证信息支持。
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