文献分享会
摘要
背景介绍
慢性阻塞性肺病患者的身体活动、疾病严重程度、健康状况和预后之间的关系还没有得到系统的评估。我们的目的是确定和总结评估COPD患者的身体活动及其决定因素和/或结果之间的关系的研究，并为COPD的身体活动建立一个概念性的模型。
研究方法
我们对2012年11月之前的四个数据库（Medline、Embase、CINAHL和Psychinfo）进行了系统的搜索。由两名审查员组成的小组独立选择文章，提取数据，并使用建议评估、发展和评价分级（GRADE）来评估证据的质量。
结果
86项研究被纳入。59项研究集中于决定因素，23项集中于结果，4项集中于两者。过度膨胀、运动能力、呼吸困难、以前的恶化、气体交换、系统性炎症、生活质量和自我效能与身体活动一致相关，但往往是基于横断面研究和低质量的证据。药物和非药物治疗的研究结果不一致，证据质量低至非常低。作为结果，根据中等质量的证据，慢性阻塞性肺病的恶化和死亡率始终与低水平的身体活动有关。身体活动与其他结果有关，如呼吸困难、健康相关的生活质量、运动能力和FEV1，但是基于横断面研究和低至非常低的质量证据。
结论
慢性阻塞性肺病患者的身体活动水平与死亡率和病情加重持续相关，但关于身体活动的决定因素，包括治疗的影响，证据不足。
引言
最近发表了大量关于慢性阻塞性肺病患者身体活动的研究，这些研究表明，低水平的身体活动与慢性阻塞性肺病的不良预后有关，并且观察到慢性阻塞性肺病患者的身体活动大大低于同年龄和性别的健康人，因此，人们普遍认为身体活动对慢性阻塞性肺病患者很重要。
需要了解COPD患者身体活动的决定因素和结果，以设计干预措施，指导进一步的研究，包括随机临床试验和改善COPD患者的管理。目前还不清楚不同水平的身体活动的决定因素和结果是什么，以及目前的药物和非药物治疗在多大程度上可以改变身体活动水平。决定因素被定义为使健康状况或其他确定的特征发生变化的任何因素，如身体活动水平。决定因素可以是可改变的（如呼吸困难）或不可改变的（如年龄），也可以包括可能改变身体活动水平的干预措施，如肺康复或行为支持。同样，一个结果被定义为所有可能的结果，可能来自于一个暴露，如低水平的身体活动。偶尔，同一个变量可能是身体活动的决定因素或结果（如肺功能或与健康有关的生活质量）。
最近的一篇专家综述提出了一个有趣的理论框架，描述了缺乏身体活动在COPD患者中的作用和后果，但并不是基于对身体活动的决定因素和结果的现有文献进行系统的、因而也是完整的回顾。因此，我们的目的是识别和总结研究，评估COPD患者的身体活动及其决定因素和/或结果之间的关联。
方法
数据来源和搜索
本研究是欧盟委员会资助的PROactive项目（http://www.proactivecopd.com）的一部分，该项目旨在开发和验证患者报告的结果（PRO）工具，以掌握与COPD患者相关的日常生活中的身体活动的维度。我们利用标准的系统回顾方法，遵循审查和传播中心和Cochrane合作组织的手册。该稿件遵循PRISMA9声明，用于报告系统回顾和元分析。所有的方法都是事先指定的，记录在协议中（见在线补充1），并得到PROactive联盟的批准。检索的细节见在线补充2。
所有检索到的文章的书目细节都储存在RefWorks-COS文件中。我们删除了各种数据库搜索产生的重复记录。在RefWorks-COS文件的“用户定义字段”中记录了所识别文章的来源（数据库、手工搜索、研究人员联系）。另外一个“用户定义字段”被分配给各个审稿人，他们在这里记录他们的收录和排除的决定。
研究选择
两位审稿人独立评估了数据库检索到的每条引文的标题和摘要（表格见在线补充3）。审稿人的决定（订购全文或拒绝引文）被记录在RefWorks-COS文件中并进行比较。我们订购了所有被联盟中至少一名成员认为可能符合条件的文章。两位独立审稿人对检索到的全文进行了评估，并根据预定的选择标准（表格见在线补充文件4）做出了纳入或排除的决定。任何阶段的分歧都通过共识解决，并密切关注之前定义的纳入/排除标准。在持续存在分歧的情况下，由第三位成员进行裁决。所有不符合预定标准的研究都被排除，并列出其书目细节和排除的具体原因。
如果研究符合以下标准，我们就将其纳入。
1. 评估身体活动的决定因素和结果的研究，身体活动被明确或隐含地定义为“由骨骼肌肉产生的任何身体运动，导致能量消耗”。
2. 研究设计：纵向观察性研究（前瞻性和回顾性）；随机和非随机试验：如果结果是身体活动，则两组（干预+控制）；如果用于类似纵向观察性研究的分析，则仅为控制组；如果包括与其他变量的关联，则为横断面和病例控制观察性研究。
3. 人口：由肺活量定义的COPD患者（任何定义，只要是基于肺活量的）。
4. 因果方向（方向性）：我们所说的方向性是指决定因素（必须在身体活动水平改变之前存在）和身体活动之间的时间关系的建立。我们包括那些研究设计允许假设“决定因素与身体活动”或“身体活动与结果”之间存在因果关系的研究，即纵向研究和临床试验，以及那些设计不能解决因果关系的研究，即横断面研究，但作者在导言或方法中明确指出了假设的方向。
5. 没有语言或日期限制。
数据提取和质量评估
我们开发了一个Microsoft Office Access表格，并用于数据提取。两位评审员对随机选择的10篇文章进行了试点测试；然后在最终提取过程中对表格进行了改进。数据提取表的最终版本由五位独立的审稿人使用，以筛选所包括的研究的全文。任何分歧都通过共识来解决，并密切关注数据提取标准（更多细节见在线补充5）。
我们按照建议评估、发展和评价（GRADE）的方法评估了身体活动与其决定因素和结果之间的每一个关联的证据质量（更多细节见在线补充5）。
数据综述和分析
数据提取的结果被总结为结构化的表格，一个是决定因素，一个是结果。我们没有进行荟萃分析，因为我们认为这些研究差异太大，无法对其结果进行统计学总结。然而，对于那些显示出一致结果的决定因素和/或结果（例如，所有显示出相同方向的结果），以及证据质量至少为中等的研究，我们用图表说明了每个研究的单独效果。我们根据评估中包括的决定因素和结果以及证据的质量建立了一个概念模型，强调了方向性、一致性和信心等级。
结果
研究摘要
图1显示了识别研究的流程图，从3687条参考文献到最终纳入的86篇文章。在线补充表S1显示了排除的原因。在纳入的86项研究中，59项只评估了COPD的身体活动的决定因素，23项只评估了结果，4项同时评估。表1显示了关于参考文献的详细信息、研究设计和每项研究中包括的受试者数量（在线补充资料中参考文献部分的S1-S86）。关于研究设计，36项是横断面研究，4项是病例对照研究，16项是纵向研究，12项是随机对照试验，18项是非随机和/或非对照研究。在线补充表S2显示了86项研究中患者的特征和测量身体活动的工具的详细信息。几乎一半的研究（n=38）只用直接方法（加速度计和/或计步器）测量身体活动，43项研究只用间接方法（验证或未验证的问卷），5项研究同时使用直接和间接方法。
大量的研究集中在典型的COPD特征作为身体活动的决定因素，如FEV1（13项研究），通过6分钟步行距离或增量运动测试中获得的VO2峰值测量的运动能力（7项研究）和呼吸困难（6项研究）。
社会人口学、生活方式和环境决定因素
有2至6项研究评估了性别、年龄、文化群体、婚姻状况、社会经济地位、教育、工作状况、吸烟状况、饮酒和星期几作为COPD患者身体活动的潜在决定因素的作用。在大多数研究中，设计是横断面的，因此限制了对因果方向的解释。此外，大多数研究没有针对潜在的混杂因素调整观察到的关联。最后，对于所有这些潜在的决定因素，各研究的结果并不一致。例如，在一项研究中，目前的吸烟状况与以前的吸烟状况相比，在统计学上与较高的身体活动水平有关，而在另一项研究中，吸烟组之间的身体活动没有发现统计学上的显著差异。总的来说，性别和年龄作为COPD患者身体活动的决定因素的证据质量是中等的，其余的社会人口学、生活方式和环境因素的证据质量非常低（表2A）。
临床和功能决定因素
关于临床和功能决定因素，包括FEV1、FVC、过度充气、气体交换、运动能力、体重指数（BMI）、呼吸困难、系统性炎症、合并症、以前的恶化、生活质量、自我效能或情绪状态，大多数研究是横断面的，缺乏对混合因素的调整。身体活动与过度膨胀、气体交换、运动能力、呼吸困难、系统性炎症、以前的恶化、生活质量和自我效能的关系是一致的，但在FEV1、FVC、BMI、合并症和情绪状态方面是不一致的。总的来说，几乎所有的关联都是基于被评为质量很低的证据，除了与过度膨胀的关联被评为质量低（表2B，详情见在线补充表S3）。
药物和非药物治疗
关于运动训练对身体活动的影响有大量的文献（21项研究）。尽管大多数研究是临床试验，因此可以确定关联的方向，但其中一些研究不包括对照组，或包括没有随机分配的对照组。有些在分析中没有控制混杂因素。此外，关于这些干预措施的效果的结果是不一致的，证据的质量很低。本综述中确定的其他非药物干预措施包括身体活动建议、长期氧气治疗和饮食干预。同样，设计和分析的局限性使得人们对结果没有信心，所以证据的质量被评为低到非常低。最后，只有三项研究测试了药物治疗（长效ß2受体激动剂和/或口服和吸入皮质类固醇）对身体活动的影响，并将观察性与实验性设计相结合。其结果并不一致，而且有一些方法上的缺陷，所以该证据的质量被评为非常低（表2C，详情见在线补充表S3）。
结局
与身体活动的决定因素相比，涉及身体活动对COPD预后影响的文献较少，但证据的总体质量较好。分别有8项和7项研究评估了临床相关的结果，如慢性阻塞性肺病的恶化和死亡率，这些研究是纵向设计的（因此显示结果是在确定了身体活动水平后发生的），控制了混杂因素，并提供了一致的结果。因此，这两项结果的证据质量是中等的。遗憾的是，由于研究的异质性，我们无法进行任何荟萃分析，但我们用图形说明了每项研究对病情加重（图2）和死亡率（图3）的影响估计。其他临床结果，如呼吸困难、健康相关的生活质量、运动能力和FEV1的关联缺乏一致性。尽管基础研究通常是高质量的，但由于缺乏对身体活动的直接测量，我们将证据的质量从高降为中等。因此，证据质量被评为低至非常低（表2D，详情见在线补充表S4）。
慢性阻塞性肺病患者身体活动的概念模型
利用表2的信息，我们建立了一个COPD患者身体活动的概念模型（图4）。除了证据的质量外，该图还提供了现有文献支持的因果方向和关联的一致性的视觉信息。
讨论
本系统综述的主要结论是：首先，有许多关于临床、功能、社会人口和生活方式因素作为COPD患者身体活动的决定因素的研究。不幸的是，证据的质量仍然很低，主要是由于大多数研究的横断面性质或由于缺乏对混杂因素的控制，无法确定这些关联的因果方向。第二，只有少数干预措施被测试为身体活动的决定因素，而且结果都不一致。第三，有一致的证据表明身体活动对慢性阻塞性肺病的恶化和死亡率有影响。
研究结果的意义
本系统回顾提供了关于我们今天所知道的和需要优先考虑的研究的重要信息。首先，今天的现有信息并没有明确回答COPD患者的身体活动的决定因素是什么。这主要是由于现有的研究都是横断面的，即使在结果一致的情况下，也不能最终确定一个因素是否需要被视为决定因素（在身体活动水平改变之前就存在）或结果（不同身体活动水平的结果）。有些人可能认为，关于运动能力的决定因素（如过度膨胀、运动时的通气反应、肌肉无力或呼吸困难）的丰富现有数据可以推断为身体活动的决定因素。然而，众所周知，身体活动（一种复杂的行为）和能力或体能（一组属性）只在一定程度上有关联，并构成不同的概念。运动能力的一些决定因素与身体活动没有关系，这一点得到了支持。
其次，治疗性干预措施对身体活动水平影响的证据质量不高或非常低，而且不一致。研究最多的干预措施是运动训练，有21项研究评估了运动训练对COPD患者身体活动的影响。然而，一些局限性降低了对效果估计的信心，如一半的研究缺乏对照组或结果不一致（例如，一半的研究发现有明显的关联，一半没有）。此外，需要指出的是，我们纳入了所有这些至少提供运动训练的干预措施，但我们没有考虑运动的类型、干预方案的持续时间或使用的训练强度，这些在不同的研究中都有显著的差异。令人惊讶的是，关于常用的药物制剂，如长效ß2受体激动剂，对身体活动水平的影响的证据不多。这应该引起业界的注意，因为一些药物治疗理论上可以增加身体活动水平，例如，由于过度膨胀减少，症状减轻和运动耐力增强。
第三，我们确定现有的最佳证据是身体活动与死亡率和COPD恶化的关联。这些结果是基于纵向研究，结果是一致的，而且所有的关联估计都经过了已知混杂因素的调整，如年龄、性别、BMI、严重程度和以前的恶化。然而，证据的质量仍然是中等的，因为身体活动是用问卷而不是更精确的工具来评估的，如最大的研究中的活动监视器。最后，我们无法确定一些临床上重要的参数，如FEV1、呼吸困难和运动能力，作为身体活动的明确结果，因为不同的研究缺乏一致的结果，小样本量导致不精确的估计和横断面研究设计（不允许有方向性）。事实上，不同的横断面研究探讨了身体活动和上述参数之间的联系，有些研究假设它们是身体活动的决定因素，而其他作者则假设它们是身体活动的结果。在普通人群中的一些研究支持这些关联的双向性。
对方法的批评
本综述的一个优点是采用了严格的系统综述方法，这是有效处理异质性文献的关键。此外，我们报告了有意义和无意义的关联，这使得我们可以全面评估所述关联的一致性和强度。本综述的一个挑战是如何确定一个特定的关联是否应该被归类为“决定因素”、“结果”或被排除在外。在大多数横断面研究中，作者没有明确说明关于关联方向性的假设。我们对一些（但不是全部）横断面研究和非方向性的关联测量（如相关系数）的选择仅限于那些作者在介绍或方法部分明确描述了关于方向性的假设。
未来的研究方向
本综述的结果应被纳入进一步研究的考虑范围。具体来说，身体活动应作为一项结果纳入随机对照试验，以提供关于药物和非药物治疗对这一相关结果的潜在影响的知识。此外，本综述支持在开始任何研究之前，需要对现有的文献进行仔细审查，以避免（在数据收集或统计分析中）错过相关的潜在混杂因素。我们承认，横断面研究比纵向研究更容易进行，但这里的质量评估表明，它们只能产生有关身体活动决定因素和结果的低质量证据。研究界应努力进行前瞻性计划的队列研究和随机试验，以便为身体活动的决定因素和结果提供更有力的证据基础，并为临床指南中的治疗方法提供建议或反对。
总之，身体活动对死亡率和慢性阻塞性肺病恶化的一致影响与身体活动的决定因素（包括目前的慢性阻塞性肺病治疗和身体活动的其他结果）的不良证据形成对比。有必要进行高质量的观察性研究和随机试验，使用有效和准确的身体活动测量方法。
转自：“一起学科研”微信公众号
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