“心”声力 | 心力衰竭中被忽视的肌少症

心力衰竭(HF)是一种临床综合征，目前仍是世界卫生健康面临的重大挑战。心力衰竭患病率随年龄增长而显著增加，特别是随着更有效的治疗方法延长了这些患者的预期寿命。据世界卫生组织2019年估计，到2030年，60岁以上人口数量将增长56%。此外，发现肌肉质量是老年人健康的一个重要组成部分。

1.肌少症的定义

肌少症(Sarcopenia)指的是肌肉质量和力量的减少。原发性肌少症是指与年龄有关的过程，没有任何明显的继发性因素。继发性肌少症，则是由伴随或不伴随衰老的其他原因引起的，除了糖尿病(31%)、呼吸系统疾病(27%)和痴呆(26%)等其他年龄相关疾病外，它在心血管疾病(31%)个体中普遍存在。心力衰竭患者的骨骼肌减少率已被证明比同龄健康受试者高20%。肌少症与简单的日常活动(如行走或从椅子上站立)困难有关，导致老年人功能下降、身体残疾和随后的增加的发病率和死亡率，因此，它是临床不良结局的预测因素。

2.肌少症的鉴别

肌少症和恶病质是不同的临床诊断，尽管它们有重叠，但有重要的区别。肌少症最初被描述为与年龄相关的肌肉损失，现在被认为是一种骨骼肌疾病，其特征是肌肉力量的丧失伴随肌肉质量和功能的损失。恶病质是一种多因素综合征，其特征是潜在疾病导致各种组织(主要是脂肪和肌肉)的损失，出现严重的不自主体重下降。两者都非常普遍且重叠广泛，但HF患者中骨骼肌减少先于恶病质，因为骨骼肌通常先于脂肪流失。缺乏蛋白质饮食会导致骨骼肌减少和恶病质的代偿性减少，这进一步恶化了合并这些疾病的患者的预后。

3.肌少症的发病机制

肌少症和恶病质的发病机制是多因素的，与骨骼肌减少相比，恶病质涉及高代谢状态和全身炎症反应。HF相关的肌肉损耗是继发性肌少症的一种形式，其机制包括激素水平的变化、药物副作用引起的营养不良、慢性低水平炎症和氧化应激、泛素蛋白酶体系统过表达和心肌细胞凋亡。此外，血液动力学的改变还会导致心肺功能不佳、活动受限，心排血量减少导致肌肉血流量低，内皮功能障碍，以及肠道水肿导致吸收不良。另外需要注意的是，骨骼肌减少已被假设为在射血分数保留的HF严重程度中起作用。一项SICA-HF子研究也显示了射血分数保留的HF、较高E/e,值与肌少症之间的密切关系。另外Beyer等人此前的研究表明，骨骼肌强度降低与心室质量增加之间存在关联。

4.肌少症的诊断

早期骨骼肌减少症的诊断对于治疗和预防日后不良结局至关重要。然而，这在临床实践中没有常规执行，也没有任何心衰指南认可。肌少症的诊断极为复杂，虽然以前对肌少症的定义只关注肌肉量，但目前欧洲人的一致定义是存在低肌肉量和功能障碍。当患者出现肌少症的症状时，如虚弱、下床行动缓慢、难以从椅子上站起或爬楼梯困难以及摔倒等，就开始对肌肉减少症进行评估。专家组建议通过使用力量、行走协助、从椅子上起身、爬楼梯和跌倒问卷(SARC-F)进行筛查来启动肌少症评估。SARC-F≥4表示可能存在肌少症。

5.肌少症的评价方法

如果筛查时怀疑肌肉减少，下一步建议将肌肉力量作为肌肉减少的主要参数进行评估。通常测量握力，由于其易于使用和低成本，建议在医院和社区环境中进行常规肌肉力量测量。对于无法测量握力的患者，如晚期关节炎或中风患者，有其他选择，包括下肢力量的等距扭矩法和椅立试验。

如果肌肉力量测试可能存在骨骼肌减少，可以进一步通过肌肉数量和质量的评估来确诊，肌肉量指的是质量，通常通过非侵入性成像技术测量，使用肌肉大小代替真实的质量测量。肌肉的横截面积可以单独测量，也可以在身体的不同部位，如轴向骨骼或四肢进行分组测量，由于肌肉质量与身体尺寸相关，横截面积可以报告为骨骼肌指数(SMI)，并使用身高的平方、体重或BMI进行调整。然而，哪种方法更好仍然是一个悬而未决的问题。目前专家组推荐的临床中使用骨密度（DEXA）和生物电阻抗分析(BIA)测量肌肉量，CT和MRI用于个人研究和特殊护理的高危人群。CT和MRI是无创评估肌肉数量和质量的金标准，然而它们的使用受到成本和可获得性的限制，随着人们对肌少症的早期检测和干预越来越感兴趣，高分辨率成像有望继续发挥作用；DEXA允许使用两种不同能量和不同吸收的x线对人体脂肪、肌肉和骨密度进行二维成像，它的优点是广泛使用、低成本和快速。因此，目前专家组推荐它作为临床实践中评估肌肉质量的选择方法，但DEXA测量受液体状态的影响，液体状态经常随心衰和肝硬化波动，使其在这些情况下不太有用；BIA设备是用来估计身体成分而不是直接测量，它是基于全身电导率，并使用转换方程校准测量，一般原理是水、血液和肌肉能很好地传导电流，而脂肪、充满空气的空隙和骨头却不能很好地传导电流。尽管这些设备随处可见，价格也很便宜，但肌肉质量估计可能会根据设备品牌和所使用的参考人群而有所不同，而且像DEXA一样，测量也会受到水合作用的影响，这在HF和肝硬化中也有局限性；超声波能够定量评估肌肉厚度、横截面积和体积、定性，已被应用于肌少症，虽然这种方法依赖于操作者，而且只提供特定研究的肌肉的信息，但由于它的便携性、低成本和缺乏电离辐射，当无法获得更先进的成像时，它是一种选择有效的选择；人体测量方法虽不是测量肌肉质量的首选，但在老年门诊，小腿和中上臂围等技术已被确定为肌肉量的代理测量方法，但它们与身体功能的相关性较弱；另外腹部和骨盆肌肉的测量、胸部的测量以及附属物的测量均应用于肌少症的评估，但均有局限性。

6.肌少症的临床评估

诊断明确后，肌少症的严重程度可以通过身体表现评估分类。由于步态速度简单、可靠、安全，并且能够预测与骨骼肌减少症相关的不良结果，因此在临床实践中被广泛应用。4米步态速度测试是一个标准版本，专家组建议≤0.8米/秒作为单一截止速度值，表示严重的肌少症。短体能测试包括步态速度、平衡测试和椅立测试，该测试要求患者从坐姿站立，走3米，转身，走回去，然后再次坐下。400米步行测试，也被称为长距离走廊步行测试，通过让患者尽可能快地走20圈20米，并在两个可选休息站休息，来评估步行能力和耐力。

7.肌少症的治疗

减轻心衰患者肌少症进展的最佳治疗方案是针对疾病特异性机制。这包括定期可耐受的体育活动、抗阻力运动训练、增加蛋白质和微量营养元素摄入，以及早期参与度。运动是最有效的治疗方法，有充分的临床证据表明，运动可通过针对许多潜在机制来治疗心力衰竭中的肌肉损耗，包括炎症反应和激素水平变化。心脏康复治疗在心力衰竭加重住院患者的身体和认知功能方面有明显改善，从而提高了生活质量，减少了身体虚弱。营养优化将确保合成代谢和分解代谢的平衡。证据表明，在营养不良的老年住院患者治疗中，含有-羟基- -丁酸甲酯的高蛋白口服营养补充剂可降低心力衰竭再入院率和死亡率。2021年相关研究进一步显示了营养对心衰的重大影响。在营养风险高的心衰患者中，与标准医院餐相比，个性化营养支持可降低死亡和主要心血管事件的风险。针对心衰的潜在病因，标准的心衰药物可能具有肌肉保护的特性，但需要进一步的研究来确定这些药物对心衰肌少症的影响。无论如何，这些药物的预后指征是明确的。人们对用激素替代疗法(如睾酮、生长激素、胰岛素样生长因子、脱氢表雄酮、雌激素和雌二醇)治疗骨骼肌减少症也很感兴趣，但这些研究结果没有明确的适应症，特别是考虑到这种疗法的不良临床结果的风险。

总结

肌少症是心衰患者中普遍存在的疾病，与较差的临床结局密切相关。无论门诊还是住院，骨骼肌减少的评估都应该纳入心衰患者的常规护理中。肌肉质量量化技术的标准化需要进一步的研究，特别是胸部CT成像，目前在这方面存在空白。随着胸部CT对骨骼肌减少症的应用越来越标准化，将更有利于该疾病的诊治。

转自：“医谱学术”微信公众号

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