国际眼科纵览, 2021,45(5) 陶洋旭, 李建军.
摘要
医务人员在缺乏科学证据而无法达成一致意见或在某个问题上存在相互矛盾证据的情况下面临着如何决策的问题，制订共识是其解决手段之一。本文回顾2种常用的共识制订方法即德尔菲法(Delphi process)和名义小组法(nominal group technique)。德尔菲法是通过问卷收集相关专家关于给定问题的看法并进行反复评估；名义小组法是通过结构化会议收集相关专家关于给定问题的看法并进行反复评估。(国际眼科纵览，2021, 45: 369-373)
近年来，国内医疗界包括眼科领域制订的指南与共识较多，它们对于指导临床实践、规范诊疗起到了积极作用。既往有关指南的制订方法介绍较多，但对专家共识的制订方法介绍较少。
医务人员在实践中常面临着在信息不足或信息过多的情况下如何进行决策的问题。对此，Meta分析等统计方法可提供帮助，但Meta分析需要的信息要符合适当的形式。另一种综合信息的方法就是制订共识。制订共识使用的信息较Meta分析中的信息范围更广、允许纳入的研究类型更广。即在信息不充分或科学证据不统一的情况下，可利用专家的见解作出决定，从而形成共识。实际上共识形成方法的目标就是确定一组专家对一些给定问题的同意程度。不仅包括每位参与者对所考虑问题的同意程度，也包括参与者彼此同意的程度。前者可用数字或分类等级评估，后者可通过平均值和离散度指标评估。本文归纳两种常用的共识形成方法即德尔菲法(Delphi process)和名义小组法(nominal group technique)。
01
德尔菲法
德尔菲法由美国RAND公司于20世纪50年代研发[]，其名称来源于希腊德尔菲神谕，即希腊德尔菲神庙阿波罗神殿门前三句石刻铭文："认识你自己"、"凡事勿过度"、"妄立誓则祸近"[]。德尔菲法最初被应用于军事领域，后延伸至医疗卫生领域[]。
德尔菲法大体步骤如下：
第1轮：研究者确定需要调研的问题，了解相关信息。可以访谈相关人士，收集他们的观点和意见，之后将这些意见归类，初步制作出调查问卷。最后，确定参与调查的专家人选，并将问卷分发给所有参与者。
第2轮：参与者对问卷中的每个陈述或问题的同意程度进行评分。汇总所有参与者的评分，将群体回应的分布情况添加到之后再次下发的问卷中。
第3轮：参与者对问卷中每个陈述或问题的同意程度进行重新评分，可以根据整个群体的回应情况更改自己的评分。研究者汇总最终的评分，进行总结，评估共识程度。如果共识程度较高，可以接受，则调研结束，并将最终结果反馈给参与者；如果共识程度低，则还需重复第3轮。
德尔菲法示例见图1。
图1德尔菲法示例
德尔菲法的优点：(1)参与者的回答是匿名的，每个参与者能够客观地表达观点，克服了少数人主导讨论的问题；(2)通常通过电子邮件或微信等形式完成，没有地域限制，适用于医疗领域研究；(3)参与者不会面，省去了面对面会议的开支；(4)参与者有时间充分考虑回答、更改回答；(5)易于理解、灵活，并可应用于众多的主题及内容[]。
德尔菲法的缺点：(1)反复征求意见的过程可能会很耗时；(2)参与者可能在几轮后感到疲劳，有时较难达到高回复率；(3)参与者不能互相交流[]。
德尔菲法没有规定参与者的一致性达到何种程度才能被称为共识。有研究认为应达到70%[]，也有研究以80%作为达成共识的标准[]。德尔菲法对参与者的数量没有明确规定，Waggoner等[]认为6~11个参与者较为合适。该方法也并未规定需要进行几轮。经典德尔菲法一般进行四轮。某些情况下，研究者可能会对德尔菲法进行修改，修改后可只进行两轮或三轮。Boulkedid等[]建议进行两到三轮，但相关科学证据较少。如果轮数较多，参与者可能会感到疲劳并退出调研，这会影响回复率。因此，参与者最好在调研结束之前保持参与。研究的组织者应向参与者说明调研预计花费的时间以及保持参与的重要性[]。在第一轮中使用面对面访谈会提高后续轮次中发送问卷的回复率。参与者可能因为时间跨度较长，无法回忆起调研的目的及背景信息，研究者应于每一轮提供简略的提示[]。对于未及时回复的参与者，可以向他们发送提醒，鼓励其积极参与。此外，如果要通过电子邮件或微信等新媒体工具进行德尔菲法调研，则需要参与者具备相关条件与技能，必要时进行简单的操作提示或培训[]。
02
名义小组法
名义小组法于20世纪60年代开始用于共识制订。它是通过结构化会议，收集相关专家关于给定问题的看法[]。在医疗领域，名义小组法最常用于评价临床干预措施的适当性以及确定临床试验的方法。会议由所调研主题相关的专家或可信的非专家人士主持，流程包括两轮，小组成员(即参与者)对一系列项目或问题进行评分、讨论，然后重新评分。
其大体步骤如下：(1)参与者写下他们自己对该主题的观点；(2)每位参与者将自己的观点提交给主持人，同时向所有参与者说明自己的观点，主持人将其记录；(3)将类似的观点归类，参与者对每个观点进行讨论、澄清和评估；(4)每个参与者对每个观点进行匿名评分(第1轮)；(5)向参与者展示群体的评分情况；(6)参与者讨论并重新评分(第2轮)；(7)得出最终结果，反馈给参与者。
名义小组法示例见图2。
图2名义小组法示例
名义小组法的优点：(1)参与者可以会面；(2)所有参与者都有机会发表意见；(3)从设计上避免了少数人主导讨论；(4)可以产生定性和定量的数据[]。
名义小组法的缺点：(1)需要有经验的主持人；(2)受时间限制，只能讨论和商定几个问题；(3)面对面会议相关的经济成本[]。
名义小组法的第一阶段可通过邮件或微信进行，之后在面对面的会议上进行讨论和重新评估。研究者可纳入详细的文献回顾作为所讨论主题的背景材料。Waggoner等[]建议：(1)研究者应将所调研的问题清晰简明地展示给小组；(2)小组的规模可以是5~10名成员；(3)小组成员应尽可能具有异质性；(4)研究者应依合理的原因来选择小组成员；(5)要有明确的达成共识的标准。
03
德尔菲法和名义小组法的注意事项
德尔菲法和名义小组法这两种共识形成方法的特点是：(1)匿名：德尔菲法的问卷和名义小组法的排序是匿名的，这样可以避免被某一个参与者所主导。(2)重复性：过程包含多个轮次，允许参与者在后续轮次中改变其初始时的观点；(3)反馈控制：参与者除了自己的回应外，还可得知其他参与者回应的分布情况；(4)统计群体的回应：总结所有参与者的回应并作出判断[]。
(一)如何选择制订共识的参与者
参与者应由在相关领域具有专业知识的人组成，他们应是该领域的专家或知情人士。并没有严格的规则规定谁是"专家"。"专家"一词可能引起误解，征聘"对某一主题有知识并愿意参与讨论的人员"似乎更合适。对于涉及确定临床干预标准的研究，最合适的参与者是该领域的临床医生。讨论医疗卫生服务等范围更广的事项时，参与者应包括非临床专业人员与非专业人士。临床医生具有临床专业知识及技能，研究人员具有科学专业知识，非专业人士或患者具有经历过疾病与治疗的知识、经验或体验。所有这些可能都是必需的。为了确定共同点，同质群体较为合适；为了探索不确定的领域，异质群体较为合适[]。
一般来说，参与者越多，群体判断的可靠性越高。如果参与者少于6名，可靠性将大幅降低。然而，参与者多于12名时，对提高可靠性帮助较小。群体的规模较大时(如30人以上)不仅不会得到更多的信息，反而会增加管理的难度。
(二)如何反馈每一轮的结果
每一轮结果的反馈应包括参与者回应的分布情况。一般来说，中位数和四分位间距比平均值和标准差更适用于描述结果。通过中位数来评估共识性，通过使用连续数字量表的四分位间距评估一致性。汇总的统计数据以比例表(图3)、直方图或其它形式反馈给参与者(图4)，使其能够根据其他参与者的回应来考虑自己最初的评分。研究者应向每位名义小组法的参与者说明，虽然持有"另类"观点的人更可能面临其他小组成员对其观点的质疑，但他们不必遵从群体的观点。在进行德尔菲法时，研究人员可能会要求那些被定义为离群值的参与者(例如，处于上、下四分位数的人)为他们所给的回答提供理由。
图3德尔菲法第二轮结果的反馈示例
图4名义小组法第一轮结果反馈的示例
对于名义小组法，陈述以9分制进行排序时的一致性是通过以下规则来评估的(图5)。在本例中，可对量表进行细分，量表被预定义为三个区域：1~3分代表参与者认为不适用；4~6分代表参与者认为模棱两可；7~9分代表参与者认为适用。第一条规则基于评分在排序表上的位置(图5):如果所有的评分均落在这些预定义的区域中的一个内，则称为严格一致(在本例中，所有参与者均同意不适用经尿道前列腺切除术)。一致性的另一种宽松的定义是所有评分均在任意相连3分的区域内，但不都落在同一个预定义的区域中。这可以被视为一致，因为所有评分均在可接受的范围内，但是对于是否需要进行干预，小组的意见是模棱两可的。第二条规则用于测试极端评分是否对最终结果产生不当影响。第二条规则包括对严格和宽松的定义进行评估，方法是纳入每个陈述的所有评分，然后排除每个陈述的一个最高和一个最低评分。图4中显示的范围包括所有的评分。范围从1~9可能夸大了小组回应的分散性。
图5名义小组法中严格一致和宽松一致的规则
(三)有效性和适用性
德尔菲法和名义小组法进行两轮及以上时，群体的回应会逐渐趋同，但尚不明确是否能提高群体决策的准确性。结果的准确性受多种因素的影响，例如研究者提出问题的方式、问题的内容及信息的详细程度，这些均可能影响参与者的判断。有批评认为德尔菲法是强制达成共识，参与者没有机会详细阐述自己的观点，排除极端观点可能会对结果产生显著影响。如果向两个或多个小组提供相同的信息，不能保证获得相同的结果。因此，形成共识并不意味着找到了正确的答案。结果也应与该领域的其他相关证据进行比较，并通过进一步的研究进行验证，以增强可信度[]。
德尔菲法不适用于在短时间内达成共识，每一轮可能需要长达8周的时间才能完成，完成整个德尔菲法研究需要数月乃至一年。因此，研究者在选用德尔菲法时，应充分估计所需时间。
转自：“医学科研与管理空间”微信公众号
如有侵权，请联系本站删除！
