为患有复杂的多发病和虚弱的老年患者提供更好的护理：呼吁采取行动

在过去的几十年里，人口老龄化导致了我们社会组织方式的基本方面发生了深刻的变化。这些变化包括家庭结构和生活条件、经济优先事项、社会保障和保健方面的变化。我们有理由庆祝这些转变。例如，对心血管危险因素的治疗使中老年人受益，而对急性心血管事件更有效的新治疗方法则大大降低了他们的发病率和死亡率。然而，这种进步的一个副作用往往被忽视了。尽管在预防和治疗特定疾病方面取得了里程碑式的成功，但对患有复杂的多发病的老年患者（定义为同一人患有两种或两种以上的慢性病，占医疗系统中老年患者的大多数）的护理却没有什么变化，仍然很不令人满意。这一痛苦的现实与老龄化研究中获得的知识形成鲜明对比，后者在广度和深度上都比以往任何时候都要扩大。几乎每个月都会出现新的学术机构，以及致力于老龄化研究的盈利和非盈利基金会。有关老龄化的生物和临床方面的科学文章经常发表在高等级的科学杂志上。这种不断增长的老龄化知识尚未转化为对患有复杂的多发病和虚弱的老年患者的护理，这令人不安，因此，推测一下为什么会出现这种情况可能是有益的。

近一个世纪以来，大部分的医学诊断、预防和治疗都集中在特定的疾病上。教育系统、医疗部门和研究机构，以及新的诊断和治疗方法的批准过程，都是围绕着疾病模式组织的。直到最近，医学界才认识到，患有多种疾病的患者占用了医疗系统的大部分资源。在老年患者中，多病症不仅仅是随机出现的多种病症，至少在表面上有不同的病理生理。相反，有证据表明，一些人对多种疾病有全面的敏感性。最后，尽管病理的积累是在一生中逐步发生的，但只有当病理的积累超过了补偿的阈值，体征、症状和功能障碍变得明显时，疾病的诊断才成为可能。因此，大多数因为报警信号或症状而到医疗系统就诊的病人（不管是老年人还是年轻人），都可能受到其他亚临床病症的影响。由于医学教育中强调的一个症状一种疾病的口号，以及医生可以奉献给病人的时间越来越短，隐藏的合并症往往被忽视，直到它不再沉默，病人带着复杂的多发病，甚至是虚弱的身体回到医疗系统。我们为这些病人提供治疗和护理的能力充其量是平庸的。只有在过去10年里，医学会制定的特定疾病诊断和治疗指南才开始考虑到合并症，但这种指南几乎从未考虑到多发病。有证据表明，合并症，尤其是在同时有身体和认知障碍的老年人中，隐藏了新出现的病理的临床表现，削弱了对治疗的反应，并导致意想不到的不良后果，有时甚至是由于人为因素造成的。

对具有复杂的多发病和虚弱的老年患者的治疗是对世界各地的医疗保健系统的挑战。然而，新兴的技术和新的研究使人们对未来产生了一些希望。所谓的地球科学运动提出，多发病和虚弱是老龄化的累积表现，了解老龄化的生物机制将为新的治疗可能性打开大门。扩大赤字累积指数（DAIs）的临床使用可能是朝着正确方向迈出的第一步。DAIs不知道存在哪些疾病和健康缺陷，提供一个全球健康指标，可以提醒临床医生可能即将发生的健康恶化。在全球范围内，这些指数可以帮助发现特定群体的健康差异，并为临床指南和政策提供信息。然而，越来越多的证据表明，疾病以集群的形式出现，不一定是由于共同的原因（除了老化本身），识别这些集群将是老年人临床管理的另一个重要工具。例如，将二甲双胍作为老年保护剂的临床试验，如TAME试验，将多病症作为主要结果之一。观察大型流行病学研究中发现的特定的并存疾病群，对于更好地界定这些试验的结果可能很重要。

将被确定为老龄化标志或支柱的老龄化基本机制的措施转化为人类也有很大潜力。我们现在可以在几滴血液中量化数以千计的蛋白质、代谢物和其他生物标志物，并且正在开发和验证基于这些生物标志物的许多不同慢性疾病和加速老化的检测算法。如果评估这些生物标志物的技术可以扩大到相对便宜和高通量，这些生物标志物可以常规地应用于所有因新出现的医疗问题而与健康专家联系的人。从这些生物标志物和其他技术中收集到的信息，以及治疗选择和结果，可以被输入一个人工智能（AI）系统，随着时间的推移，该系统会对哪些是有效的，哪些是无效的，甚至对一个人来说，逐步提高纵向收集信息的诊断和治疗价值。在未来，这个强大的信息系统还可以为保健专业人员和病人提供更多与不同治疗选择的预期结果有关的信息，以便他们能够做出更明智的决定。将时间维度引入临床评估可能是获取电子医疗记录的最重要原因。通过个性化医疗加强医疗保健，每个病人都可以被看作是一个纵向的案例研究，期望监测一个临床数值的变化，即使是在正常的数值范围内，也能发现并解决亚临床的病症。鉴于发病率和老龄化速度之间可能存在反馈回路，在临床前阶段解决初发疾病可能是减缓老龄化速度并防止或推迟其有害后果的有力策略。随着时间的推移，那些导致不良后果的治疗方法可以被剔除，而新的治疗方法可以在现实世界中得到检验。那些照顾老年人的人充分意识到，行为、社会和环境因素会强烈影响患有复杂的多发病和残疾的老年患者的结果，这些信息可以被纳入上述的监测系统。

这里描述的健康和保健方法与我们到目前为止所使用的方法有很大的不同，但新的问题需要新的解决方案。对亚临床病理的早期检测和开发能掌握老化速度的生物标志物是强大的资产，可能会将预防扩大到特定疾病的界限之外，并为人们提供额外的健康生活年限。处理健康问题的方法不是基于疾病的命名，而是通过基于人工智能的监测系统不断完善的生物标志物算法，也可能提供一个更好的方法来护理初发或呈现复杂的多发病和残疾的老年患者。因此，面对患有多病症和虚弱的复杂老年患者所带来的挑战的工具可能已经存在，现在需要的是大力推动它们转化为临床应用和护理。一个关键的步骤是缩小所谓的地球科学家和照顾老年患者的医疗专业人士之间的差距。我们都听说过或读过“这些新发现具有强大的转化潜力”，但在大多数情况下，听众或读者中没有老年医学家或其他卫生专业人员对这些说法作出反应。寻找新的和更有效的方法将老龄化的基础研究与老年患者的护理联系起来，对于将研究引向正确的方向和阻碍老年患者成功护理的课题至关重要。只有那些每天与这些病人提出的复杂问题打交道的人才能提供这些信息。老年医学家、保健提供者和病人应该是这一科学的主要受益者，因此，他们应尽快大力参与，这似乎是合乎逻辑的。

这几项考虑代表了我们认为在这一领域取得进展的路线图，但我们呼吁有远见的研究人员为开发可能改善这一病人群体的健康和生活质量的新方案提供新思路，这一群体在未来将呈指数级增长。现在已经很晚了，我们不应该再等下去了，要进行这种讨论。

转自：“一起学科研”微信公众号

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