在重症监护医学中，必须对虚弱进行测量、解释和考虑!

虚弱已经成为我们作为强化治疗师逐渐熟悉的一种情况。老年医学家提出了这一概念，它包括几个与年龄有关的变化，导致虚弱的标志：行走速度慢、握力受损、活动少、体重意外下降和疲惫。2014年发表了一篇关于在重症监护室（ICU）背景下的虚弱的早期论文，此后虚弱获得了相当大的吸引力，并被发现与ICU入院后的不良结果密切相关。这在非常年长的ICU病人中最为明显，它是短期死亡的独立风险因素。虚弱不仅影响死亡结果，而且被发现延长了ICU和住院时间，增加了对器官支持的使用，以及出院后生活质量的下降。在最近一项来自澳大利亚和新西兰的大型队列研究中，与没有虚弱感的患者相比，更多的虚弱患者发展为持续的危重病，这种情况影响了大约8-10%的ICU幸存者。同样重要的是要承认，虚弱不是孤立的，而是与其他老年病综合征如日常生活活动、认知和多发病密切相关。

重要的是，虚弱不是一个静态的概念，在ICU出院后的幸存者中会有不同的变化，这在荷兰的一项研究中得到了证明。在该研究中，42%的急性入院患者在一年后用临床虚弱量表（CFS）测量的虚弱程度有所增加，但许多患者（35%）的虚弱程度也有所下降。这清楚地表明，虚弱不是一个静态的参数，可能会随着时间的推移而变化，但出院后测量虚弱变化的最佳时间并不清楚。然而，它可以被用于ICU护理后的个性化康复方法。

虚弱程度可以用很多方法来测量或估计，而“金标准”是综合老年病评估。这需要时间，需要病人完全合作，不可能在ICU入院时使用。由于这个原因，人们使用了其他方法：有些使用从以前的诊断代码中取得的信息（虚弱指数），有些使用入院时从病人（如果可能的话）、护理人员或医院记录中取得的信息。最流行的方法之一是CFS，使用一个带有解释文字的象形量表。最近，CFS被用于一项大型前瞻性研究，研究对象是1923对评估员，目的是研究该量表的评分者之间的差异性。这项研究表明，在亚组分析中也有很高的评分者间一致性（加权卡帕0.86）。比较来自家庭或医院记录的信息时，一致性比只使用直接的病人信息要好，来自同一专业的评分者对比来自不同专业的评分者表现更好。其他评估虚弱的方法也被使用，但发现不如危重病人的CFS。然而，CFS不仅可以预测短期结果，也是预测老年ICU患者6个月死亡率的一个因素。重要的是，在CFS的基础上增加其他老年病参数并不能提高死亡率的预测。此外，CFS已经发布了新的版本，并引入了其他评分，如FRAIL-评分，然而，还没有大规模的验证。

在2019年冠状病毒病（COVID-19）大流行期间，虚弱引起了很多人的关注。最初建议将CFS作为ICU入院的分流标准。其中，在英国已经提倡使用，但CFS被批评为应用于所有病人时针对性不强，后来只提倡用于65岁以上的病人。在一项系统回顾中发现，由CFS确定的虚弱程度与死亡率密切相关，并认为基于虚弱程度的患者管理应纳入国际COVID-19治疗指南中。虚弱也被证明是影响ICU生存的一个重要因素，特别是在高龄患者群体中。在欧洲的一项前瞻性多中心研究中，发现用CFS评估的虚弱程度在预测死亡率方面比年龄更重要。更具体地说，这项研究发现，年龄只在非虚弱患者组中很重要，随着年龄的增加，死亡率明显降低。然而，在虚弱的病人中，这种年龄差异是不存在的，无论年龄大小，结果都很差，三个人中只有一个能活到90天。对危重病人虚弱影响的记录增多，使其在治疗计划中的测量、解释和使用变得非常重要（图1）。

综上所述，在临床实践中应评估老年ICU患者的虚弱程度。最近积累的大量证据可以转化为临床实践中的具体待办事项。

1）在使用虚弱评估方法时必须保持一致，使ICU熟悉同一“工具”，并在一段时间内做比较。

2）该工具应经过验证，并在对照研究中被证明是有价值的（如CFS），应易于使用，易于ICU工作人员理解和学习。

3）重要的是，参考时间是导致入院或进入ICU的急性疾病之前的虚弱程度（通常是入院前的2周）。

4）与其他参数一起，它对入院决定以及后来在重症监护室的生命终结讨论都有帮助。

5）即使有可靠的文件证明它是严重后果的良好临床预测因素，但它不能单独用于个别病人的临床精确性。

总之，必须对重症监护医学中的虚弱情况进行测量、解释和考虑，以改善个人护理和资源分配。

转自：“一起学科研”微信公众号

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