胸科手术的围手术期康复：站起来，走吧!

手术切除仍然是肺癌的最佳治疗方案。尽管手术技术不断进步，包括微创手术和保留肺实质的切除术，但仍有三分之一的患者在术后出现并发症。术后肺部并发症（PPCs）在这种发病率中占很大比例，减少其发生频率的策略可以有效改善手术效果。许多干预措施被提出来以改变PPCs的发生，但由于不同的研究对PPCs的报告标准不同，衡量其效果仍然具有挑战性。

大量的干预措施--通常被捆绑在一起，称为胸外科手术后加速康复（Enhanced Recovery after Thoracic Surgery，ERATS）--也一直显示出胸外科手术后的发病率、住院时间和再入院率的降低。目前，强化恢复协会（ERAS）和欧洲胸外科医生协会（ESTS）的ERATS指南提倡45项单独的围手术期干预措施，其中大多数得到“强烈”推荐等级5。即使在资源最好的医疗环境中，采用所有的建议也是具有挑战性的，但有证据表明，更多的人遵守整体的加速康复协议与更好的结果有关。然而，缺乏数据来说明各个要素对患者和医疗系统的相对重要性。

肺部康复（PR）在慢性呼吸道疾病患者的管理中占有一定的地位，并在多项临床试验中被证明能够极大地改善身体能力和健康状况。PR已经在一些试验中被调整和测试（以及同时进行的Meta分析），用于肺癌手术的围手术期，其不同的目标是减少手术并发症的发病率，扩大手术资格和术后加速康复。专家意见广泛主张在这种临床环境下常规提供围手术期康复服务。2019年ERAS/ESTS指南强烈建议进行术前康复（“预康复”），特别是对基线肺功能或运动耐力受损的患者；同时还建议术后进行早期动员和物理治疗。在常规的临床实践中，正式的康复干预措施往往不包括在外科护理路径中，这种情况仍然存在。

在本期杂志中，Zheng等人拓宽了我们对这一复杂情况的理解，介绍了一项随机对照试验的短期结果，该试验比较了中国多家医院采用既定的ERATS方案，在标准护理的基础上增加了一揽子术前和术后康复服务（每项服务时间较短）。该研究补充了大量的文献，表明康复治疗可以有效地减少术后并发症。研究人群主要是年轻人（50多岁），合并症较少（BMI正常，从不吸烟的比例高，每20个患者中只有1个患有慢性阻塞性肺病（COPD），比人们预期的典型西方肺切除人群要少。即使在这样一个“健康”的队列中，也能看到康复治疗的明显好处，这可能会促使读者推断，老年患者的差异可能更加明显。然而，作者指出，年轻患者的PPC下降最明显，这让人对老年患者参与和遵守干预方案的能力产生疑问。作者选择将PPCs作为他们的主要终点，通过有效的墨尔本团体量表（MGS）工具来衡量。虽然需要进一步研究以更好地定义胸腔手术后的肺部并发症，但StEP-COMPAC小组的共识定义可以为未来的试验设计提供参考。

有趣的是，两组试验中引用的PPC率都高于当代其他一些研究。由于缺乏关于PPC严重程度（MGS工具的一个功能）和关于各种PPC患者需要额外治疗的信息，这就更加复杂了。这就提出了一个问题，即减少确定的PPCs而不相应减少其他患者和医疗结果，包括治疗性再干预、重新进入医疗机构或恢复日常生活活动，这本身是否构成一个重要结果。Zheng等人的试验的短期性质和对这些事件的有限报告使我们无法对此作出结论。

链接试验中测试的康复干预措施包括吸气（横膈膜呼吸、激励性肺活量测定和分段呼吸）、呼气（有效咳嗽）和全身有氧运动。这些大多是由物理治疗师作为住院患者进行监督的。每段治疗（术前和术后）的持续时间是不确定的，实际上可能有相当大的差异。对干预措施的坚持（如预期）是不完整的，但值得注意的是，更好的坚持加强了对PPC发病率的影响，有趣的是改善了对ERAS的非康复性部分的坚持。这方面的原因尚不清楚，但有可能是在为患者做手术准备时对细节的密集关注可能转化为对围手术期护理的其他方面更严格的关注。

作者强调，住院时间没有受到康复干预的影响，事实上，我们无法从试验中确定重要的长期结果（例如，总生存率、健康状况或恢复正常日常生活活动）是否会受到影响。然而，在这种情况下，对术前和术后康复的其他研究表明，这些好处确实可以被赋予。

癌症手术计划是一项复杂的后勤工作，是在诊断后的紧迫背景下进行的，这本身就代表了对患者的生物破坏性事件。简单地在手术前取代现有的PR过程/路径是不可能的，事实上，简单地这样做会误解慢性呼吸系统疾病PR的理念。在一个更悠闲的时间范围内，其目的是鼓励行为改变为更积极的生活方式，并提高从事体力劳动和参与自我护理的舒适度和信心。这些目标体现在一系列的结果测量中，这些结果测量已经成为评估个别患者结果和基准计划绩效的标准指标。这些可能不适合在“预康复”环境中使用，因为那里的重点需要为手术做更紧急的身体准备和心理支持。PR运动项目的某些部分（如呼吸肌运动）可能在提供更好的手术结果方面有更大的作用，但要了解这些部分的贡献需要进一步研究。

相比之下，术后干预可能类似于更成熟的PR计划，但需要与院内康复对接，并在出院后继续进行，以加速康复正常或（对于那些诊断前健康状况受损的人）加强活动和表现。

我们建议，这些有联系但不同的康复干预措施需要成为接受肺癌手术的人的护理标准。这将需要两种截然不同的临床文化（外科和康复）之间的合作，并相互尊重这些文化提供的治疗价值。在其他学科已经成功实施的地方（如髋部骨折的手术），结果和患者的体验明显得到了提高。

特别是在英国，由于NHS试图从COVID-19大流行中恢复，癌症治疗的等待时间已经成为一个政治“烫手山芋”。让患者按时接受手术一直是头条指标，但Zheng等人和其他领域的试验表明，不应忘记适当的准备和支持恢复。

转自：“一起学科研”微信公众号

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