【文献译读65】心力衰竭和慢性肾脏病中的低钠饮食：出现更多证据

流行病学研究表明，饮食中钠的摄入量增加是高血压和心力衰竭（HF）的危险因素，特别是在有潜在的慢性肾脏疾病（CKD）的患者中。在最近发表在《柳叶刀》上的一篇文章中，Ezekowitz等人通过一项跨越6个国家的多中心、开放标签、随机对照试验，调查了HF患者的低钠饮食是否会降低未来心血管事件的发生率。参与者被随机分配到低钠饮食或常规护理，以及正常热量饮食。这项研究的一个值得注意的方面是纳入了轻度至中度CKD（eGFR>20 ml/min/1.73 m2）的参与者，这可能允许将结果推断到这个未被充分研究的人群。

该研究显示了什么？

该试验招募了接受最佳耐受性指南指导的医疗治疗的慢性HF（NYHA功能2-3级）受试者。低钠饮食的目标是<100 mmol/d（<1500 mg/d），并由适合地区的膳食计划和菜单，以及饮食咨询来支持。对照组也被建议限制饮食中的钠。试验时间为24个月，包括12个月的干预期和12个月的观察期。两组都在基线、6个月和12个月时通过3天的食物记录来评估膳食钠的摄入量，干预组在3个月和9个月时更多。主要结果是12个月内心血管相关的住院、心血管相关的急诊科就诊和全因死亡的综合情况。次要终点包括12个月和24个月内首次发生事件的时间（主要综合终点的各个组成部分），以及从基线到12个月的6分钟步行距离、NYHA等级和生活质量的变化。

总共有806名参与者被纳入。基线射血分数中位数为36%，两组的基线饮食钠摄入量相似（低钠饮食组和常规护理组分别为2286和2119 mg/d）。与低钠饮食组相比，常规护理组的基线中位eGFR明显较低（分别为58和61 ml/min/1.73 m2；P=0.036），尽管这是一个没有临床意义的差异。在12个月时，低钠饮食组的钠摄入量比基线下降了28%（降至1658 mg/d[4.2克NaCl/d]），而常规护理组则下降了4%（降至2073 mg/d [5.3克NaCl/d]）。在12个月时，低钠饮食组和常规护理组的主要结果（全因死亡、心血管相关住院和心血管相关急诊）没有任何临床或统计学上的显著差异（分别为15%和17%；HR，0.89；95%CI，0.63-1.26；图1）。在年龄方面出现了边缘性的相互作用，年龄小于65岁的人在主要结果方面有较大的减少。主要结果和基线膳食钠摄入之间没有相互作用。在基于eGFR（<60 vs. ≥60 ml/min per 1.73 m2）的预设亚组分析中，低钠饮食对任何一个层级的主要综合结果都没有治疗效果（HR，1.12 [95% CI，0.73-1.70]和HR，0.69 [95% CI，0.37-1.27]，分别；P=0.20）。在综合终点的各个组成部分的事件发生时间或6分钟步行距离与基线的变化等次要结果方面，各组之间没有明显差异。与常规护理组相比，干预组的参与者更有可能改善一个NYHA等级，并且从基线到12个月的生活质量评分都有所改善。

为什么它很重要？

心力衰竭的特点是由于肾脏灌注减少而激活交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统，从而导致钠和水从肾小管重吸收。所有这些机制在CKD患者中都被改变，他们可能已经有肾脏灌注减少、交感神经系统和肾素-血管紧张素系统的二次激活以及利尿/利尿功能受损。因此，指定CKD和HF患者的钠摄入范围是非常具有挑战性的。

低钠饮食对CKD患者的心肾预后的总体影响也不清楚。虽然限制食盐被证明可以降低非透析依赖性CKD患者的血压水平，但很少有研究涉及钠摄入量与硬性临床结果之间的关系，如住院和死亡率。尽管Ezekowitz等人目前的研究排除了晚期CKD患者，但在eGFR<60 ml/min/1.73 m2的患者的亚组分析中，与标准的钠限制相比，低钠饮食并没有明显改变死亡率和心血管疾病的结果，这是一个重要的新发现。两组均无研究相关的安全事件。

Ezekowitz等人的研究具有多种优势。这是最大的随机临床试验之一，与其他已发表的研究相比，在干预期和观察期都有相对较长的随访。在方法上，该研究实施了基于菜单的饮食，并通过食物记录进行跟踪，而不是饮食咨询，这提供了更多的饮食依从性。不幸的是，钠的摄入量是通过饮食记录来评估的，而不是24小时尿钠排泄，这是一个黄金标准。另一方面，尿钠排泄在HF和CKD患者中也可能有误导性，因为他们中的许多人都在接受利尿剂治疗。该研究的另一个优势是其潜在的可推广性。该试验采用务实的设计，在6个不同的国家进行，这些国家有不同的饮食、食物准备方法和习惯，通过考虑地区差异，加强了坚持性。由于试验的实用性，参与者没有被掩盖研究组的分配，这可能会导致对某些结果的评估出现偏差，特别是功能等级和生活质量。最后，该试验评估了进一步降低饮食钠的影响，而参与者已经按照常规临床护理适度减少了饮食钠的摄入，这可能限制了干预的潜在有益效果。

总之，在HF患者中，有限的数据表明，严格减少钠的摄入并不能明显改善硬性临床结果，包括住院和死亡率。SODIUM-HF研究进一步证实了这些发现。在生活质量和NYHA功能等级方面观察到适度的益处，但与研究的非盲目性有关的注意事项。关于CKD患者的数据甚至更加有限，大多数的结果是相互矛盾的。尽管SODIUM-HF研究表明，轻度CKD患者的钠限制目标值<1500 mg/d缺乏明显的益处，但钠限制对临床和替代性结果的长期影响以及中度至晚期CKD患者钠摄入的安全范围，无论是否有HF，都有待于通过适当的动力、前瞻性、随机、对照试验来调查。

转自：“一起学科研”微信公众号

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