2022/4/1 14:41:30 阅读：221 发布者：chichi77
近日，中山大学附属第一医院李怡主任、庄晓东主任率领心脏病瓣膜团队使用SAPIEN 3球扩瓣¹，为一横位心、主动脉窦瘤样扩张、主动脉瓣严重钙化狭窄患者成功实施经导管主动脉瓣置换手术（TAVR），展示出了该团队在应用新型瓣膜器械挑战复杂病例、应对突发情况的高超技艺。面对无冠窦及右冠窦的严重钙化，李怡教授团队在预扩球囊通过瓣口前，先球囊充盈，调整导丝及系统同轴性，再抽瘪球囊，保持导丝张力及球囊同轴性的同时推送球囊系统，这种独特的跨瓣技术，成功解决了此例手术中跨瓣困难的问题，为我国广大TAVR术者提供了范本！
横位心、主动脉窦瘤样扩张、重度主动脉瓣钙化性狭窄
患者男，80岁，入院超声心动图示，主动脉窦瘤样扩张、全心增大，主动脉瓣钙化性狭窄（重度）并关闭不全（中-重度），主动脉窦部56 mm、主动脉瓣环26 mm、窦管交界43 mm，升主动脉41 mm，EF47%、SV 115 ml，主动脉瓣口最大流速4.63 m/s、跨瓣压差86 mmHg。
术前CT评估结果显示，主动脉瓣瓣环平均直径29.4 mm、瓣环面积659.4 mm²，LVOT 615.3 mm²；SOV 40.2 mm、STJ 47.3 mm；左冠开口高度19.6 mm、右冠开口高度26.5 mm；心夹角55°。
经李怡主任、庄晓东主任带领手术组进行充分术前讨论，考虑到患者高龄，外科换瓣手术风险极大，故决定给予经导管主动脉瓣置换手术（TAVR）治疗。在器械选择方面，鉴于患者存在横位心、主动脉窦瘤样扩张，整体解剖结构较为复杂，为减少整个手术的难度与风险，特选择输送性更好的新型SAPIEN 3球扩瓣¹，结合患者CT测量数据，确定瓣膜尺寸为29 mm SAPIEN 3球扩瓣¹。
独特跨瓣技术助力瓣膜成功释放
术中经股动脉入路，首先送入猪尾导管至主动脉根部，行造影观察主动脉根部形态，随后送入指引导管及导丝，尝试跨瓣操作，由于患者主动脉瓣部位解剖结构复杂，多次尝试后终于成功完成导丝跨瓣，但患者横位心加窦瘤的解剖，致导丝无法到达心尖，导丝无法达到更好的同轴，也无法提供足够的支撑力。
主动脉根部造影
导丝成功跨瓣
导丝跨瓣后，首先尝试送入18 mm预扩球囊进行主动脉瓣预扩张，预扩球囊首次成功跨瓣后，在180 bpm起搏下行首次预扩张，但由于主动脉瓣部钙化极其严重，预扩球囊在扩张时便被挤入左室流出道，未能成功预扩，遂回撤球囊，计划再次进行尝试。
18 mm球囊首次预扩
再次尝试送入18 mm预扩球囊时，由于无冠窦及右冠窦的钙化位置及形态特殊，球囊跨瓣十分困难，所以在多次尝试无果后，在预扩球囊通过瓣口前，先球囊充盈，以达到调整导丝及系统同轴性，再抽瘪球囊，保持导丝张力及球囊同轴性的同时推送球囊系统，顺利跨瓣，进行预扩。
18 mm球囊再次成功跨瓣
使用18 mm预扩球囊反复多次预扩，但患者主动脉瓣钙化严重，多次将预扩球囊挤出，最后在18 mm球囊成功预扩时，由于患者钙化十分严重，预扩球囊在充盈时破裂，遂立即撤出球囊、导丝系统。
18 mm球囊多次预扩
18 mm球囊破裂
重新送入导丝进行跨瓣，并送入25 mm预扩球囊进行预扩。与首次预扩一样，25 mm预扩球囊同样难以完成跨瓣操作，遂在预扩球囊通过瓣口前，先球囊充盈，以达到调整导丝及系统同轴性，再抽瘪球囊，保持导丝张力及球囊同轴性的同时推送球囊系统，顺利跨瓣，进行预扩，发现无明显反流及瓣周漏，且不影响冠脉血流。
再次导丝跨瓣
25 mm球囊成功跨瓣
25 mm球囊成功预扩
顺利完成与扩张后，按原计划送入29 mm SAPIEN 3球扩瓣¹，顺利过弓，并得益于预扩时调整了导丝同轴性，顺利完成跨瓣操作，精确定位，并在180 bpm快速起搏下，成功释放瓣膜，术后造影结果显示，瓣膜植入位置良好，无明显瓣周漏及反流，顺利完成手术。
瓣膜释放
术后造影
总结
此例患者合并有横心位、主动脉窦瘤样扩张等解剖特点，右无融合且严重钙化为导丝的通过带来了巨大挑战，同时严重钙化的存在，使得器械顺利跨瓣充满困难，且无法保证取得较为满意的同轴性，也使得整个手术过程中的球囊预扩操作都变得极为艰难，因此手术团队采取了球囊跨瓣前先充盈再跨瓣的操作，及时、有效的调整了导丝位置确保后续导丝的同轴性。若导丝同轴性不佳，很可能导致后续瓣膜在释放过程中发生位移，无法准确着陆，并带来一些意想不到的并发症，因此瓣膜释放前针对同轴性进行的调整，为瓣膜成功释放奠定了优异的基础。希望在未来，广大TAVR领域医师团队都能通过在不同类型患者，尤其是疑难复杂瓣膜病患者中，不断尝试应用该款瓣膜，为患者谋取更多临床获益！
注释：
[1] SAPIEN 3球扩瓣：经导管主动脉瓣膜系统，注册证编号：国械注进20203130291
专家简介
李怡
中山大学附属第一医院
医学博士，副主任医师，硕士生导师，博士后合作导师
医学博士、副主任医师 ，现任中山大学附属第一医院心内科副主任，广东省医学会心血管分会危急重症学组副组长，广东省医师协会心血管介入医师分会秘书，广东省医师协会冠脉影像与功能学分会常委 ，广东省中西医结合学会心血管介入专业委员会常委 ，广东省健康管理学会心血管病专业委员会常委，承担国家自然科学基金7项，专著《冠脉血管内超声图谱》。
中山大学完成硕士及博士，于澳大利亚维多利亚心脏中心完成心血管介入专科医师培训，从事心血管内科临床工作约20年，近15年一直工作在心血管重症监护室。主要从事冠心病、瓣膜病、心力衰竭及心血管重症的临床诊疗工作。擅长冠心病、结构性心脏病的介入诊疗、心血管危重症的诊疗。
庄晓东
中山大学附属第一医院心内科
中国大湾区心脏协会委员，中国大湾区心脏协会结构性心脏病分会副主委，中国大湾区心脏协会泛血管医学分会常委，广东省精准应用学会心脏康复分会副主委，广东省生理学会心血管专业委员会常务委员/青年委员会主委，广东省病理生理学会心血管专业委员会青委副主委，广东省老年保健协会心脑血管慢病管理委员会常委，广东省医学会心血管病学分会青年委员，广东省医学会心血管病学分会临床研究学组委员，广东省医师协会高血压专业医师分会青年医师专业组委员
中山一院“柯麟新星”和“柯麟菁英”人才，发表SCI论文30余篇；主持国自然科学基金/广东省自然科学基金多项，参与多项国内外多中心临床研究
临床与研究方向：冠脉和瓣膜介入治疗，代谢性心血管疾病
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