2022/3/31 16:57:31 阅读：315 发布者：chichi77
“护”说科研
随着世界人口的老龄化，在心血管病诊所就诊的患者中，有很大一部分是老年人，但许多患者也表现出身体虚弱的迹象。心血管疾病和虚弱是相互依存的，具有相同的生理基础，容易导致这两种疾病过程的发展。虚弱可被定义为老年患者因生理储备减少而对压力源的脆弱性增加的现象，从而导致心血管损伤后的临床结果不佳。虚弱的发展有多种病理生理机制：认知能力下降、缺乏运动、营养不良和缺乏社会支持；这些风险因素为各种类型的干预措施提供了机会，旨在预防、改善或逆转心血管疾病中虚弱综合征的发展。目前还没有令人信服的研究表明，有成功的干预措施来改善虚弱的整体衡量标准。来自心力衰竭患者的新数据表明，与虚弱和身体功能的积极结果相关的干预措施是多层面的，包括量身定制的心脏康复。当代心血管病实践应该积极识别那些可以从虚弱干预措施中受益的身体虚弱的患者，并旨在以患者为中心的模式提供这些疗法，以优化生活质量，特别是在心血管病干预之后。
前言
在美国，和其他发达国家一样，有一个快速增长的老年人口，在2019年，65岁或以上的成年人占人口的16.5%。预计到2030年，这一数字将增加到20.3%，届时所有婴儿潮一代将达到65岁。到2034年，老年人的数量将超过儿童，到2060年，几乎每四个美国人中就有一个是65岁以上的老人。这对心血管医学的实践有很多影响，因为老年人受心血管疾病（CVD）的影响不成比例。CVD的发病率随着年龄的增长而增加，对于那些75岁以上并有老年综合症的老年人来说，结果更加不利。2015年至2018年，60至79岁的人的CVD患病率为75%至77%，80岁及以上的人的CVD患病率为89%至90%。高龄患者的死亡率较高，住院后的残疾风险也较大。他们也更有可能有更长的住院时间，更不可能出院后回到原来的居住地。这种因老年人生理储备减少而更容易受到压力源的现象被称为虚弱，由于美国人口结构的变化，最近心脏病专家对这种现象产生了极大的兴趣。
虚弱综合征被描述为一个谱系，从没有虚弱的状态（称为健壮）到虚弱前状态，然后是身体虚弱。虚弱前的状态会增加发展为虚弱的风险，而虚弱则会增加残疾的风险，这种状态与虚弱不同。根据用于评估虚弱的工具，在社区居住的老年人中，虚弱的流行率从4.0%到59.1%不等，虚弱前的流行率从18.7%到53.1%不等，但在患有心血管疾病的老年患者中估计最高。CVD和虚弱之间有很强的双向联系，从强壮到虚弱有一个剂量依赖的反应。前期虚弱和虚弱与患心血管疾病的高风险独立相关。
医院的环境，包括久躺、禁食、睡眠不足和迷失方向，会使身体虚弱的情况急剧恶化，肌肉质量和功能迅速、严重丧失。其结果是“院后综合症”，有很高的再住院率、死亡率和入住养老院率；长期的身体残疾；生活质量差；和高额的医疗费用。因此，旨在预防、延缓或逆转虚弱的干预措施可能会影响老年患者的心血管健康。在这篇最新的综述中，我们讨论了虚弱的各种定义，在实践中用于测量虚弱的工具，以及建议的干预措施，以防止、扭转或减缓心血管疾病患者虚弱的发展。
DOMAINS AND DEFINITIONS
领域和定义
关于虚弱的定义和概念框架有多种建议。由于虚弱涉及许多生理系统的失调，并具有多因素的病因，因此有广泛的临床表型。因此，虚弱被划分为不同的功能领域：身体、认知、社会心理和营养（表1）。
弗里德等人将身体虚弱定义为“由于与年龄相关的多个生理系统的储备和功能下降而导致的脆弱性增加的临床综合征，从而使应对日常急性压力的能力受到影响”。这个定义使用以下内容来确定虚弱的诊断：萎缩、虚弱、耐力和能量差、迟钝和身体活动水平低。萎缩的定义是无意中的体重下降，并暗指存在有助于虚弱发展的肌肉减少症。
认知功能障碍会导致脆弱性的增加；因此，许多研究者建议在虚弱的定义中加入认知功能。认知虚弱首先由Panza等人定义为“轻度认知障碍和其他类似的临床实体暴露于血管风险因素的认知脆弱性的特殊状态，并随后增加了向痴呆，特别是血管性痴呆的进展。”一个国际共识小组举办了一个关于认知虚弱的研讨会，将认知虚弱定义为“一种异质性的临床表现，其特点是同时存在身体虚弱和认知障碍”。Ruan等人完善了该定义，提出了潜在的可逆转和不可逆转的认知虚弱的亚类型，以便干预措施可以准确地分为一级预防和二级预防。
为了制定一个虚弱的概念框架，又召开了一些专家会议，形成了一个完整的虚弱概念模型，包括心理虚弱和社会虚弱。该共识文件将虚弱定义为“一种影响个人的动态状态，他在人类功能的一个或多个领域（身体、心理、社会）经历损失，这是由一系列变量的影响造成的，并增加了不良后果的风险。”心理虚弱被定义为认知、情绪和应对能力的下降，而社会虚弱被定义为社会关系和社会支持的下降。认识到社会虚弱是所有虚弱领域中最未被探索的，Bunt等人将其定义为“一个有可能失去或已经失去资源的连续体，这些资源对于在生命中满足一个或多个基本的社会需求是很重要的”，并建议不仅是资源的缺乏，而且是社会行为、社会活动和自我管理能力的缺乏也应包括在社会虚弱的概念里。
Nutritional frailty was defined by Bales and Ritchie as “rapid, unintentional loss of body weight and accompanying disability that often signals the beginning of a terminal decline in an older individual.” Using this conceptual framework, numerous nutritional interventions to reverse frailty have been proposed.
营养性虚弱被Bales和Ritchie定义为“快速的、非故意的体重下降和伴随的残疾，这往往预示着老年人的终结性衰退的开始。”利用这个概念框架，人们提出了许多营养干预措施来扭转虚弱状况。
虚弱可能是身体、认知、营养和/或社会心理脆弱性的结果，目前缺乏一个包含每个领域所有组成部分的全面定义，但其中几个领域在心血管实践中无法实际解决。由于身体虚弱可以被客观地测量，研究者认为身体因素应该被临床医生识别，因为它们更有可能被医学治疗。与心血管医学领域的其他学术联盟类似，需要通过“虚弱学术研究联盟”对虚弱进行普遍定义，以提高该领域的研究质量，并准确解释旨在预防和逆转虚弱的干预措施的结果，作为老年人心血管综合评估和管理的一部分。
FRAILTY AND CVD: A BIDIRECTIONAL ASSOCIATION
虚弱和CVD：一个双向的联系
虽然心血管疾病会导致住院、衰弱和不能活动的虚弱情况恶化，但潜在的系统、代谢和荷尔蒙失调，如慢性低度炎症、中央脂肪和胰岛素抵抗，可以解释身体虚弱和心血管疾病的分子和生理基础（图1）。虚弱和心血管疾病的不良后果之间有很强的关联，这一点在其他地方有深入探讨。在接受经皮冠状动脉介入治疗的患者中，虚弱状态与死亡率和不良心血管事件的增加独立相关。在非ST段抬高型心肌梗死患者中，侵入性策略与非虚弱患者的预后改善有关，但也与虚弱患者的手术并发症发生率较高有关。在接受经皮冠状动脉介入治疗的ST段抬高型心肌梗死患者中，即使采用及时的血管重建策略，虚弱与较高的院内死亡率有关。在急性冠状动脉综合征患者中，虚弱与质量指标的遵守程度较低有关，包括入院到球囊的时间较长，住院时间较长，以及30天和1年的死亡率较高。虚弱在心力衰竭（HF）患者中非常普遍，从36.2%到52.8%不等，并且是预后的一个强有力的预测因素。FRAILTY-AVR（心脏手术和经导管介入前虚弱评估）研究显示，在接受主动脉瓣置换术的患者中，虚弱的流行率为26%至68%，这增加了中期死亡率、功能下降和残疾的风险。在接受经皮二尖瓣修复术的患者中进行的一项研究显示，45.5%的患者是虚弱的，虚弱与随访期间的死亡和高频失调的风险较高有关。
导致心血管疾病的相同生物学基础也可能导致老年患者群体中其他慢性心血管和非心血管疾病的发展，需要仔细管理。这些多种慢性疾病，也被称为多发病，导致同时使用多种药物，即多药联用，长期以来，这与虚弱、跌倒和认知障碍恶化的风险增加有关。由于认识到虚弱的心血管疾病患者的各种药物治疗会导致不良反应（例如，抗血小板治疗会增加虚弱患者的出血风险，或在指南指导下的药物治疗会增加不良事件的风险），虚弱正在成为老年群体中治疗不足或过度治疗的先导。因此，虚弱会恶化心血管疾病的结果，在心血管疾病的情况下，努力解决和预防虚弱综合征是至关重要的。
综上所述，累积的证据表明，不同形式的心血管疾病患者中虚弱的高发率与不良临床结局密切相关，但虚弱与心血管疾病之间的关联是双向的。最近来自NHATS（国家健康和老龄化趋势研究）的数据显示，在没有已知冠状动脉疾病的患者中，虚弱与CVD结果的高发生率密切相关，包括死亡、心肌梗塞、中风和血管疾病，在5年的随访中。虚弱和心血管疾病是相互关联的，因此有必要将虚弱纳入心血管疾病的实践中。
INSTRUMENTS TO MEASURE FRAILTY DURING CARDIOVASCULAR ILLNESS
测量心血管疾病期间虚弱程度的工具
测量虚弱程度对于心血管疾病患者的预后和规划适当的治疗计划非常重要。然而，人们已经开发了许多工具来测量虚弱程度，一些工具侧重于身体虚弱作为一种结构，另一些工具则包括虚弱的认知和社会心理领域。最广泛引用的虚弱定义是Fried身体虚弱表型，这是从两个大型流行病学研究中发展出来的：心血管健康研究和妇女健康与衰老研究。它将虚弱衡量为以下3个异常领域：萎缩或体重减轻、虚弱、耐力和能量差（衰竭）、迟钝和身体活动水平低（图2）。然而，其他仪器通过测量Fried表型的1个或多个组成部分，结合其他功能衰退的指标来检测身体虚弱。例如，格林评分由步态速度和手握力组成，此外还有日常生活活动的独立性和生物标志物血清白蛋白。
认知虚弱可以用弗里德量表来测量，该量表由弗里德虚弱表型中的标准组成，此外还有用迷你精神状态检查（MMSE）测量的认知评估和用简短的老年抑郁症量表评估的情绪。同样地，埃德蒙顿量表除了功能评估外，还包括认知、社会支持和营养评估。一些工具使用缺陷累积的方法来制定虚弱指数，其中之一是CSHA（加拿大健康和老龄化研究）虚弱指数。它是基于缺陷的积累，一个包括身体、认知和心理领域的70个项目的清单（图2）。
除了用于测量虚弱程度的大量工具外，由于其中一些工具的主观性，也存在差异性。CSHA临床虚弱量表（CFS）完全基于临床医生对病人功能状态和独立性的判断。相反，有许多问卷调查，包括FRAIL（疲劳、阻力、行走、疾病、体重减轻）量表，完全基于受试者对问卷的回答。为了解决与主观工具或复杂工具有关的局限性，Afilalo等人开发了基本虚弱工具集（EFT），EFT是一个客观和简明的工具，用于测量老年心血管疾病患者的虚弱程度。该工具的组成部分包括生物标志物，如血清白蛋白和血红蛋白，并结合评估。1）使用MMSE或Mini-Cog量表的认知功能；以及2）使用起椅测试的身体功能（即不使用手臂进行5次坐立重复所需的时间）（图2）。EFT与Fried量表、Fried量表、CFS、Short Physical Performance Battery (SPPB)、Bern量表和Columbia量表进行了比较，在预测术后1年的残疾恶化和30天的死亡方面显示出卓越的能力。它还被应用于接受冠状动脉旁路移植术（CABG）的病人，并被证明对短期和中期的结果具有高度的预后作用。
由于测量所需的时间和资源，实施虚弱度量表是一个挑战。因此，许多单一项目的虚弱测量被使用，如5米步速和手握力。然而，这些测量可以替代预测性虚弱或单一领域的虚弱，并不代表身体虚弱作为一个结构（表2）。
总而言之，许多工具被用来测量虚弱；有些是基于身体虚弱表征的单一领域，有些则更全面，目的是将虚弱作为一种结构。这些全面的工具可能是资源密集、耗时的，并且需要额外的培训。为了克服这种异质性，并在测量虚弱综合征这一结构的准确性之间取得平衡，EFT可以用来测量患有心血管疾病的老年患者的虚弱程度，这可以在研究和实践中进行标准化的虚弱评估（图2）。
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