【文献译读119】如何阅读网状meta分析

文献分享会

1. 临床情景

一位 65 岁的男性出现下尿路症状。他的国际前列腺症状评分（IPSS）为 20 分，最大尿流率（Qmax）为 4.3 毫升/秒，前列腺特异性抗原为 3.9 纳克/毫升，超声检查显示前列腺体积为 70 毫升，提示诊断为良性前列腺梗阻（BPO）。由于之前使用a受体阻滞剂和5a还原酶抑制剂产生的副作用以及患者的偏好，他是微创手术疗法（MIST）的候选者。问题是哪种微创手术疗法比其他疗法更有优势。在检索文献时，您会发现一些 MIST 与黄金标准技术（如经尿道前列腺切除术（TURP））或假治疗进行比较的试验。但是，还没有对 MIST 进行正面比较的试验。您发现最近有一篇系统综述（SR）和网络荟萃分析（NMA）比较了 MIST 的疗效。

2. 网络荟萃分析概述

在传统的系统综述中，作者使用荟萃分析法，通过汇集比较两种干预措施的试验结果（即直接证据）来比较两种干预措施的效果。在没有直接证据的情况下，SR 作者可以使用将两种相关干预措施中的每一种与一个共同的参照物进行比较的试验（即间接证据）来估算它们的相对效果。NMA，即多重治疗比较荟萃分析，是 SR 中使用的一种统计技术，通过综合比较网络中任意一对干预措施的研究中的直接和间接证据，来比较三种或三种以上干预措施的有效性[3]。表 1 界定了 NMA 的关键概念。

带有 NMA 的 SR 越来越受欢迎，因为它们的主要吸引力在于：它们能更好地反映临床医生很少只对两种可能的行动方案感兴趣的许多情况。从理论上讲，将直接证据和间接证据结合起来可以获得更精确的效果估计值（即置信区间更小）。因此，NMA 在减少研究浪费、指导政策决策和临床实践方面具有巨大潜力。在下一节中，我们将概述使用 NMA 评估 SR 的可信度和解释其结果时的主要考虑因素。我们将重点放在与 NMA SR 特别相关的方面，但泌尿科医生应记住，与 SR 的一般方法学相关的方面（例如，可最大限度减少误差的全面检索、筛选和数据摘要等）也是需要考虑的重要因素。

3. 了解 NMA

3.1. 网络几何

在 NMA 中，网络图是了解网络中包括哪些干预措施以及用于计算每对干预措施估计值的信息是否仅来自直接证据、仅来自间接证据或两者兼而有之的关键。图1显示了IPSS和Qmax作为BPO治疗后相关结果的网络图。在该 NMA 中，作者纳入了多项 MIST、标准治疗（TURP）和假干预。为确保使用所有相关信息并最大限度地减少偏倚，值得信赖的 NMA 纳入了针对特定医疗条件的所有相关干预措施，包括标准护理措施。在本例中，作者纳入了所有相关的 MIST。此外，由于单极 TURP（mTURP）是研究人员最常研究的干预措施，我们可以确信作者纳入了所有相关证据。

3.2. NMA 假设

NMA 的可信度取决于传递性和一致性假设（表 1）。NMA 用户应通过查看作者提供的信息来确定这些假设是否得到满足。与未提及这些假设的 NMA 相比，作者对网络整体或成对比较层面（见下文）的传递性和一致性进行评估的 NMA 更值得信赖。在我们的示例中，作者评估了每个成对比较的易变性和一致性，并将这些评估结果纳入其结果中，从而提高了其结果的可信度。

3.3. NMA 结果

与任何荟萃分析一样，在使用 NMA 结果时，泌尿科医生应重点关注相关干预措施比较的效果估计值的大小。值得信赖的 NMA 对二分法结果给出了相对（几率比或风险比）和绝对（风险差异）效应估计值，而对连续结果则使用了平均差 (MD) 和标准化 MD。与传统的荟萃分析一样，点估计值表示效应的方向和大小，而估计值周围的置信区间 (CI) 则表示真实效应可能在其中的不确定范围。例如，mTURP 与前列腺尿道提升术（MD -6.7 ml/s，95% CI -9.3 to -4.1）、经尿道微波热疗（MD -5.9 ml/s，95% CI -7.3 to -4.4）、前列腺动脉栓塞术（MD -9.3 ml/s，95% CI -13. 7至-5.0）和临时植入式镍钛诺装置（MD -6.7 ml/s，95% CI -10.0 至-3.5）表明，这些干预措施导致 Qmax 下降幅度较大，其 CI 值支持有关效应方向的结论。一些 NMA 对每种结果的干预效果进行了从优到劣的排序。排名可以用等级概率、P 分数或累积排名曲线下表面（SUCRA）等形式表示。NMA 排序有一些局限性：（1）排序时没有考虑干预措施之间治疗效果差异的大小；（2）对于排序较高的干预措施，证据的确定性（见下文）可能较低。鉴于其局限性，泌尿科医生在解释 NMA 时不应仅依赖 NMA 的排名。

3.4. 证据的确定性

值得信赖的 NMA 会评估网络中每项比较的证据确定性。使用“建议评估、发展与评价分级”（GRADE）方法或其他可系统评估 NMA 证据局限性的框架可得出更准确的结论。GRADE 方法将证据的确定性从高到低进行评级。例如，作者将 mTURP 与临时植入式镍钛诺装置、mTURP 与前列腺动脉栓塞术、mTURP 与水蒸气热疗进行比较的证据确定性评为低。网络中其他比较的证据确定性被评为中等。

4. 如何将结果应用于临床实践

在将结果应用于临床实践时，泌尿科医生应考虑网络的几何形状、NMA是否包括所有可用的干预措施、是否符合易变性和一致性假设、效应估计值的大小以及证据的确定性。此外，对于泌尿科医生来说，涉及对决策具有重要意义的所有结果并包含适用于相关背景的研究的 NMA 比那些未涉及重要信息或存在适用性问题的 NMA 更为有用。根据效应大小和证据的确定性，该实例表明，前列腺尿道上提术和经尿道微波热疗是改善 Qmax 和 IPSS 最有效的 MIST。NMA 似乎值得信赖。然而，在决定是否使用这些干预措施时，应在考虑对决策至关重要的所有因素（如价值观和偏好、资源、可行性等）的基础上，权衡利弊。

5. 结论

NMA 是评估多种干预措施有效性的一种工具。然而，使用该工具需要对其可信度进行评估，并对其结果进行适当解释。

转自：“一起学科研”微信公众号

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