【文献译读118】在肾衰竭患者中，血液透析滤过是否优于血液透析？

文献分享会

血液滤过和血液透析是治疗终末期肾病（ESKD）患者的两种公认疗法，但前者在欧洲更受青睐，而后者则是美国的主要疗法。之前对 4 项随机对照试验（涉及 2793 名参与者）的参与者水平数据进行的汇总分析表明，与血液透析相比，血液透析滤过疗法具有生存获益，尤其是在高剂量输送对流容量的情况下，稀释后模式的推定阈值为每次治疗至少 23 升。然而，对剂量依赖性的分析并没有预先确定，而且并非所有患者都能通过血液透析滤过疗法获得高对流容量，因此存在根据医疗适应症进行混淆的风险。

考虑到这种不确定性，Blankestijn 等人启动了一项务实、开放标签、随机对照试验（CONVINCE），研究高剂量血液透析与传统的高通量血液透析相比是否能为患者带来生存益处。该试验涉及接受高通量血液透析至少 3 个月的肾衰竭患者。符合条件的参与者被认为是每次透析对流容量至少达到23升（高通量血液透析要求），并能完成患者报告的结果评估。参与者被分配接受高剂量血液透析或继续进行传统的高通量血液透析。主要结果是任何原因导致的死亡。主要的次要结果是特定原因的死亡、致命或非致命心血管事件的综合结果、肾移植以及复发性全因或感染相关住院。

研究显示了什么？

从 2018 年 11 月到 2021 年 4 月，共有 1360 名参与者被随机分配，其中 683 人接受高剂量血液透析滤过，677 人接受高通量血液透析。两组患者的基线特征（包括人口统计学、合并症、实验室值和药物）非常均衡。中位随访时间为30个月（四分位间范围为27-38个月），两组患者均保持良好的透析效果。血液透析滤过组的平均对流容量为每次 25.3 升，92% 的血液透析滤过疗程达到了高剂量对流每次至少 23±1 升的目标容量。血液透析滤过组的 Kt/V 值高于血液透析组，且在整个试验期间保持不变。

血液透析滤过组有 118 名患者（17.3%）因任何原因死亡，血液透析组有 148 名患者（21.9%）因任何原因死亡（危险比为 0.77；95% 置信区间为 0.65-0.93；图 1）。在266例死亡病例中，68例（25.6%）死于心血管疾病，26例（9.8%）死于COVID-19，56例（21.1%）死于其他感染。治疗效果因参与者基线时是否有心血管疾病（CVD）或糖尿病（DM）病史而有所不同。在有心血管疾病或糖尿病史的参与者中，两个治疗组的死亡风险相似。

在预设的次要结果中，两组患者因心血管原因死亡的风险以及致命或非致命心血管结果的综合结果相似。大剂量血液透析滤过组的感染相关死亡（包括 COVID-19 导致的死亡）明显减少。两组患者再次住院的风险相似。

这项研究为何重要？

与传统的高通量血液透析相比，大剂量血液透析滤过的全因死亡风险明显降低，这一结果证实了之前的汇总分析结果。通过将入组对象限制在临床上适合血液透析的患者（即能够获得高对流容量的患者），Blankestijn 等人解决了适应症混杂的问题。尽管如此，亚组分析表明，只有在无心血管疾病或糖尿病的参与者以及使用瘘管作为永久性血管通路的参与者中，血液透析滤过才具有显著的生存获益，这表明血液透析滤过的生存获益可能不会扩展到所有接受维持性肾脏替代治疗的患者。

另一个悬而未决的问题是血液透析滤过提高存活率的机制。正如作者优雅地指出的那样，血液透析滤过是一种非选择性干预；观察到的益处可能反映了多种机制，包括尿毒症毒素清除增加、炎症和氧化应激减少导致内皮功能障碍减轻、循环心血管尿毒症毒素暴露减少以及由此导致的血液动力学稳定性改善。

CONVINCE 试验子分析中一个值得注意的观察结果是，血液透析滤过与感染相关死亡的减少有关，但与心血管死亡无关。正如作者所指出的，在 CONVINCE 试验期间，COVID-19 被添加为一项诊断，这使得 COVID-19 死亡与其他原因（包括心血管原因）死亡之间的区别变得相当模糊。COVID-19也影响了招募工作，因此该研究没有达到最初设定的1800个样本的目标规模。全面招募样本的研究可能会对这一问题有更深入的了解。之前的荟萃分析与目前的试验结果不同的其他可能原因包括人口统计学和合并症（尤其是心血管疾病史）的差异，以及 CONVINCE 试验中更一致的大剂量血液透析滤过。总之，对这些子分析的解释应谨慎。

最后一个考虑因素是本研究结果对临床实践的适用性。支持可推广性的特点包括试验设计务实，没有过多的排除标准。另一方面，纳入标准可能导致试验人群比欧洲和美国的一般维持性血液透析人群更健康。此外，还缺少几个重要的数据元素，包括欧洲研究人群的种族和民族数据，因此研究结果可能无法推广到非白人患者。广泛实施血液透析滤过的另一个重要考虑因素是相关费用，尤其是在中低收入国家。尽管存在这些局限性和其他不可预见的障碍，现在仍有强有力的证据建议将大剂量血液透析滤过作为首选治疗方法，尤其是对于合并症较少的 ESKD 患者。

转自：“一起学科研”微信公众号

如有侵权，请联系本站删除！