【文献译读117】心肺肿瘤康复计划--改善癌症康复者护理的下一个阶段

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现代心脏康复模式出现于 20 世纪 70 年代中期，当时对心肌梗塞后患者的 "扶手椅式 "治疗逐渐式微，而体力活动的益处变得更加明显。到 20 世纪 90 年代，监督下的心脏康复计划已成为患者护理的重要组成部分，该计划包括运动、心理支持和教育建议，但癌症患者的心脏健康又如何呢？心血管疾病和癌症都存在类似的可改变风险因素，包括肥胖、高血压、吸烟和缺乏运动。在过去的几十年里，肿瘤学家主要关注的是 "治愈 "癌症；然而，随着癌症确诊后患者的寿命越来越长，促进癌症幸存者心脏健康的需求也越来越大。除了癌症疗法对心血管健康的潜在不利影响（如心力衰竭、高血压）外，新出现的数据也证明了抗癌疗法对心肺功能的负面影响。将康复计划扩展到正在接受或已经完成抗癌治疗的患者似乎是合乎逻辑的。

Viamonte 及其同事介绍了 "心血管疾病高危癌症幸存者综合心脏康复计划框架的影响"（CORE）试验的结果，该试验旨在探讨心血管疾病高危癌症幸存者中心脏肿瘤康复计划的效果。CORE 试验是一项前瞻性、盲法、单中心试验，共招募了 75 名美国临床肿瘤学会 2017 年指南定义的心血管高风险成年癌症幸存者，他们至少在 2 个月前完成了具有治愈意图、可能具有心脏毒性的癌症疗法。患者被随机分配到以中心为基础的心脏康复（CBCR）或以社区为基础的运动训练（CBET），每周2次，为期8周，结合有氧运动和阻力运动课程。CBCR 组提供营养和社会心理支持，CBET 组由医生自行决定。与 CBET 组相比，CBCR 组坚持锻炼的比例明显更高（平均 [SD] 完成疗程的比例，90.3% [11.8%] vs 68.4% [22.1%]；P < .001），并且与心肺功能（以峰值耗氧量（VO2）衡量）的显著提高有关（组间差异，1.3mL/kg/min；95% CI，0.1-2.6mL/kg/min；P = .03）。在调整运动坚持率后，组间的峰值 VO2 差异并不显著。在 CBCR 组中，高血压、体重指数和体力活动水平等几个心血管风险因素都有显著改善。CBCR 组的生活质量和健康素养也有明显改善。

这些研究结果与一项对 3632 名患者进行的 48 项试验的系统回顾和meta分析所报告的结果相似，其中成年癌症患者接受运动疗法后，心肺功能（峰值 VO2）显著提高了2.80 ml/kg/min，而对照组则没有显著提高（0.02 ml/kg/min）。在一项针对早期乳腺癌幸存者的大型前瞻性研究中，运动（>9代谢当量[METs]/小时/周）与心血管事件风险降低23%有关。

CORE 试验的结果虽然令人鼓舞，但其推广性如何？该研究招募的患者要么有心血管疾病史，要么接触过可能具有心脏毒性的癌症疗法，因此是发生不良心脏事件的高危人群。这项研究中的大多数患者都患有早期乳腺癌或淋巴瘤。目前还不清楚肺癌等其他癌症患者是否会对运动计划产生同样好的反应。患有转移性疾病或晚期疾病且生存期较长的患者可能会从运动计划中获益。癌症患者可能会因营养不良或与治疗或恶性肿瘤相关的疼痛而变得虚弱或被认为虚弱，这种担忧与心肌梗死患者最初对运动的担忧相似。重要的是，试验中没有出现与运动相关的损伤报告。

虽然患者对 CBCR 计划的依从性很高，但在 CBET 组中存在参与障碍，这需要进一步探讨。之前曾有报道称，传统心脏康复项目的出勤率较低的原因包括日程安排缺乏灵活性和交通问题。在社会经济地位低下、资源匮乏、服务不足的社区，这些问题可能会更加突出。目前还不确定为期 8 周的运动计划所取得的成果能否长期保持，也不确定需要哪些资源来维持这些成果。

社会心理支持和鼓励对于面临身体、情感和经济等多重压力的癌症患者尤为重要。为癌症患者提供营养指导通常具有挑战性，因为患者可能会因癌症和/或抗癌治疗而导致体重减轻和胃肠道并发症，从而导致营养缺乏。在 CORE 试验的 CBCR 组中，运动的坚持率很高，参加心理和教育课程的人数也同样很高，所有 CBCR 参与者都参加了这些课程；这突显了这一人群的高积极性。

美国心脏病学会、美国心脏协会（AHA）、美国癌症协会和欧洲心脏病学会的心脏病肿瘤学指南建议每周进行 150 分钟中等强度或 75 分钟剧烈强度的活动；然而，癌症幸存者缺乏支持这些建议所需的基础设施。2019 年，美国心脏协会的一份科学声明建议制定心脏肿瘤康复计划，为所有癌症幸存者提供有组织的运动服务，作为一种整体预防和干预方法，其中应包括锻炼和生活方式调整，解决营养、肥胖、高脂血症、高血压和糖尿病等问题。然而，这些建议并没有被医护人员广泛采纳，部分原因是保险机构没有提供保险。

美国目前有 1,810 万癌症幸存者（占总人口的 5.4%），而且这一数字还在继续增加。癌症幸存者因心血管疾病发病和死亡的风险增加。绝经后接受早期乳腺癌治疗的妇女在确诊数年后死于心血管疾病的几率比死于乳腺癌复发的几率更高。作为一个社会，我们如何才能确保在癌症幸存者方面取得的成果不会被过早心血管死亡风险的增加所抵消？将心脏康复扩展到癌症患者似乎是合乎逻辑的。虽然目前的研究正在探索癌症患者运动项目的最佳类型、持续时间和时机，但 CORE 研究为心血管肿瘤康复项目具有明显益处的文献增添了更多证据。在建立和资助此类项目时，应收集相关数据，以证明在医疗费用、全因死亡率和全因入院率方面的改善。决策者和国会需要采取行动，将心脏康复服务扩展到癌症患者。有必要为癌症患者创造更多的预防和综合治疗机会。心脏肿瘤康复显然是朝着正确方向迈出的一步。

转自：“一起学科研”微信公众号

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