心源性休克(CS)是急性心肌梗死死亡的主要原因，在过去20年中，尽管早期血运重建术得到了广泛实施，重症监护也取得了进展，但其早期死亡率仍高达30%～50%。而且，CS的发病率在增加，特别是在老年人和非ST段抬高型心肌梗死患者中。
近年来，美国(2013年)、欧洲(2014年)和日本(2018年)的指南都建议降低使用主动脉内球囊泵(IABP)，因为之前研究结果显示，急性心肌梗死患者使用IABP，无论是否伴有CS，均无生存获益。因此，IABP的使用在欧洲和美国已经下降，而Impella(一种新的经皮心室辅助装置)的使用正在上升。Impella于2017年10月在日本上市，但IABP的使用仍占主导地位，这样的变化对CS患者使用机械循环支持(MCS)及其临床结果的影响尚不确定，特别是在日本这样一个超老龄化社会的背景下。根据指南建议的变化，掌握急性冠脉综合征(ACS)合并CS的管理趋势至关重要，而批准新的MCS装置对于确定CS实践的现状和在未来实践中建立循证医学至关重要。近期JAHA杂志发表了一项研究，描述了接受PCI治疗的ACS合并CS患者的MSC的使用率和结局，发现在ACS合并CS患者中，不同机械循环支持方式的使用发生了实质性变化，但并没有显著改善预后。
研究方法
使用2019年至2021年日本经皮冠状动脉介入治疗(J-PCI)注册数据库的数据，纳入来自1190家医院的PCI患者734379例，排除信息缺失、非ACS、非CS以及未使用MCS装置的患者，最终纳入12171例在MCS下接受PCI治疗的ACS合并CS的患者。根据MCS方式将患者分为三组，分别为(1)IABP单独组，(2)Impella组，(3)静脉-动脉体外膜氧合组(VA-ECMO)。VA-ECMO组根据合并MCS装置进一步分为3组，即(3a)单独VA-ECMO组、(3b) VA-ECMO联合IABP组和(3c) VA-ECMO联合Impella组。
图1 患者纳入流程图
主要终点是住院死亡率。
次要终点是手术并发症(心包填塞、心力衰竭或休克、根据学术研究联盟定义的明确支架血栓形成、紧急手术或需要输血的出血)、手术时间、造影剂量或手术结束时TIMI(心肌梗死溶栓)血流等级为3级。
研究结果
在12171例符合条件的患者中，单独IABP组7304例(60.0%)，Impella组622例(5.1%)，VA-ECMO组4245例(34.9%)。
单独IABP的使用率从2019年第一季度的63.5%显著下降到2021年第四季度的58.3% (P =0.01)。单独使用VA-ECMO的比例从2019年第一季度的34.4%下降至2021年第四季度的33.0%(P =0.02)。Impella的使用率从2019年第一季度的2.1%显著增加到2021年第四季度的8.7% (P＜0.001)。在需要MCS的12171例患者中，观察到的住院死亡率从2019年第一季度的36.6%显著下降到2021年第四季度的32.1%(趋势P=0.004)。
图2 单独使用IABP、Impella和VA-ECMO的住院死亡率和患病率的季度比例
在调整混杂因素后，2021年第四季度相对于2019年第一季度，院内死亡的风险差异无显著性(校正比值比为0.84 [95% CI, 0.69-1.01])。
图3 每个季度住院死亡率的校正比值比
在4245例需要VA-ECMO的患者中，VA-ECMO联合IABP的使用率从78.7%显著下降到67.3%，而VA-ECMO联合Impella的使用率从4.2%显著上升到17.0%(趋势P＜0.001)。单独使用VA-ECMO的患病率无显著变化。观察到的住院死亡率从2019年第一季度的59.8%显著下降到2021年第四季度的50.0%(P＜0.001)。
图4 VA-ECMO组患者中，单独使用VA-ECMO、VA-ECMO联合IABP和ECPella的住院死亡率和患病率的季度比例
研究优势与局限性
优势：
使用了来自1000家医院(包括使用Impella的所有医院)的最大数据库之一，覆盖了日本约90%的PCI手术。
该数据库包含了住院死亡率的完整数据，增强了研究结果的稳健性。
局限性：
对CS的定义是基于历史研究，如SHOCK试验，而详细的临床信息，如生命体征和实验室测试，在数据库中无法获得。因此，由于缺乏对CS相关变量的调整，在解释多变量分析结果时应谨慎。
此外，基于MCS模式分类的组别是根据PCI手术时可用的信息确定的。在本分析中没有考虑PCI手术后添加的任何MCS模式。
MCS模式的顺序和组合取决于疾病严重程度的变化，这意味着即使PCI手术后获得了额外的信息，也很难准确地对这些复杂的过程进行分类。这些因素可能导致潜在的错误分类和偏差。
由于使用MCS的决定取决于个别临床医生的判断，研究结果可能存在差异。
本研究是观察性研究，无法推断每种MCS模式的使用与院内死亡率之间的因果关系。例如，COVID-2019疫情的影响也不容忽视。之前来自J-PCI注册数据库的一项研究显示，在COVID-2019疫情的第一波爆发期间(主要是在2020年第二季度)，PCI手术数量减少，合并CS患者比例增加，调整后的住院死亡率增加。然而，这些变化在第二波和第三波新冠肺炎疫情中(主要分别在2020年第三和第四季度)并不明显，它们恢复到了2019年的实践模式水平。
研究结论
本研究显示，在接受PCI治疗的ACS合并CS患者中，MCS的使用模式发生了重大变化。在所有需要MCS的患者中，单独使用IABP减少，而Impella的使用率增加。在需要VA-ECMO的患者中，VA-ECMO+IABP的使用率下降，而联合ECPella的使用率增加。然而，这些变化并没有显著改善需要MCS的患者的预后。需要进一步的研究来探索最佳的MCS策略，从而改善ACS合并CS患者的预后。
原文链接
https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/JAHA.123.03183
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