文献分享会
内容摘要
背景和目标
随机对照试验表明，定期运动对血液透析患者有益。血液透析内运动可能会带来更多益处，如改善与治疗相关的症状。然而，影响实施血液透析内运动的因素在很大程度上还不为人所知。
设计、环境、参与者和测量
我们有目的性地对参加过 "透析内运动 "随机对照试验的血液透析患者和试验期间在透析室工作的透析工作人员进行了个人半结构式访谈。该试验于 2014 年 7 月至 12 月进行，共招募了 31 名患者。访谈于 2014 年 4 月至 12 月进行。访谈编码采用归纳和广泛的方法。采用主题分析法将编码归纳为共同主题，首先是个别主题，然后是员工和患者访谈中的共同主题。
访谈结果
对 25 名患者和 11 名员工进行了访谈。两组访谈中出现了三个共同主题：支持、透析室规范（预期实践）和透析护士的角色。运动师的支持增强了患者的信心和能力感，是实施的关键因素。然而，在轮班开始时启动运动的做法阻碍了员工的参与。医护人员将注意力集中在透析中运动的技术层面，而患者则认为鼓励和协助透析中运动是医护人员的职责。另外一个主题是没有时间（让工作人员参与透析中运动），这是受工作流程中的低优先级和单位需求的影响。工作人员强调患者自行设置设备和加强参与者之间的社交互动，这些都是传达干预措施意外后果的额外主题。
结论
运动师与患者之间的互动以及员工对透析中运动的准备程度是实施透析中运动的重要因素。了解科室工作流程和工作人员的个人价值观如何影响干预措施的实施，可以改进透析中运动干预措施的设计。
简介
血液透析（HD）治疗的特点是生活质量（QoL）低，与转移性癌症患者的生活质量不相上下。在 ESRD 患者中，生活质量、死亡率和住院治疗之间存在关联，减少肾脏疾病对身体、社会和心理的影响是 ESRD 患者研究的重中之重。
针对 ESRD 患者的随机对照试验（RCT）显示，定期运动可以通过改善身体功能来提高 QoL。透析期间进行的运动（透析内运动 [IDE]）可改善与治疗相关的症状（如不宁腿），可改善患者对透析治疗的体验，而且被认为是安全的。鉴于改善该人群 QoL 的其他干预措施很少，目前尚不清楚 IDE 为何仍未得到充分利用。
之前对 ESRD 患者进行的定性研究发现，疾病后疲劳和动力不足是参与运动的障碍。然而，很少有研究探讨透析工作人员的观点或影响 IDE 使用率的环境因素。了解提供和接受 IDE 人员的观点可以改进干预措施的设计和实施。此外，IDE 的实施环境非常复杂，资源、专业知识和组织机构对 IDE 的准备程度各不相同；在某一环境中有助于实施的措施在另一环境中可能不起作用。为了制定更有效的 IDE 干预措施，需要详细了解干预措施、透析单位的环境以及这些因素之间的相互作用。仅靠定量方法可能难以确定 IDE 的这些方面。
在这项定性解释性描述研究中，我们对 IDE 试验 RCT 的参与者和透析室的工作人员进行了访谈。总体目标是描述对 IDE 的看法、其关键组成部分及其意外后果。关键要素是指干预措施中除运动本身之外对提高有效性至关重要的方面。为了确定 IDE 干预措施的某些方面是否需要在推广之前进行调整，我们还希望了解实施 IDE 的意外后果（积极或消极后果）。
材料与方法
设计与环境
这项定性解释性描述研究分三个阶段进行，与单中心试验性研究疗法（注册号：NCT02234232）同时进行。RCT 的主要目的是评估两种 IDE（骑自行车和负重）与对照组相比的可行性。研究地点是加拿大埃德蒙顿市一家三级医院的透析门诊部，该门诊部为大约 110 名患者提供服务，拥有 35 名员工。访谈分三个阶段进行（图 1）。运动学专家对大部分运动课程进行监督。工作人员接受了如何协助设置运动设备和记录试验的指导。试验结束后，参与者可以在运动师和工作人员的协助下继续进行 IDE 训练。
我们的方法是解释性描述。解释性描述是为回答医疗保健领域的问题而开发的，其目的是为临床实践提出建议。这种方法提供了一个系统的归纳框架，用于从一系列个人经历中找出共同的模式，并在相关的社会背景下解释这些模式。
参与者
参与者是从受 IDE 影响的人群中有目的性地挑选出来的：肾脏项目管理人员、研究单位的患者、试验参与者和透析工作人员。本手稿介绍了对工作人员和试验参与者的访谈结果（第二和第三阶段）。员工（注册护士、执业护士、技师和服务人员）只要在试验期间在该单位工作过，就有资格参与。本研究是在卫星透析室进行的，该透析室一般没有肾病专家，因此没有对肾病专家进行访谈。试验参与结束后，由一名研究人员对患者进行访谈；参与是自愿的。阿尔伯塔大学健康研究伦理委员会批准了这项研究，所有参与者均已知情同意。
数据收集
一名与试验无关的经验丰富的定性研究人员通过电话对员工参与者进行了访谈。员工访谈持续 10-20 分钟。患者访谈根据个人意愿在医院现场面对面进行或通过电话进行。患者访谈时间为 15 至 45 分钟，由在试验期间与参与者建立联系的 S.T. 主持。访谈采用半结构化形式（补充表 1）。所有访谈都进行了录音和逐字记录。笔录与录音进行了核对。每次访谈后都做了现场记录。
数据分析
数据收集和分析同时进行，以便在剩余的访谈中探讨新的概念。S.T. 是一名肾脏病专家，她没有参与患者参与者的临床治疗，但她对背景因素有所了解。
S.T. 采用广泛的编码方案（开放式编码）对访谈进行独立编码。对每个访谈的编码都进行了修订和审查，并将其归纳为共同主题。然后对不同访谈的主题进行比较。对编码进行注释，以显示归纳推理过程。为确认最初的概念与参与者的经历一致，向参与者分发了初步的主题（分别发给工作人员和患者参与者）。多名员工和大约一半的患者做出了回应。所有受访者都认为我们的主题概念与他们的经历一致。达到了理论饱和。
访谈结果
我们在第二阶段采访了 11 名工作人员，在第三阶段采访了 31 名试验参与者中的 25 名（图 1）。工作人员主要是注册护士中的白人女性（表 1）。工作人员的年龄中位数为 42 岁（四分位数间距 [IQR]，30.0-52.0）。患者的中位年龄为 57.5 岁（IQR，49.2-68.0）。患者主要为白人男性：88%患有高血压，52%患有糖尿病。六名非参与者的中位年龄较大（69.8 岁；IQR，49.5-85.0）；四名患者为白人，一名为亚洲人，一名为印度人。
访谈主题和次主题
员工和患者访谈的共同主题有三个：支持、透析护士的角色和病房内的规范。没有时间（支持 IDE）和患者自己购买运动器材是员工访谈中的独特主题。社交互动是患者访谈中的另一个主题。表 2-7 列出了主题及相关次主题和范例引文。
支持
在从病人那里了解到 IDE 的好处后，员工们一致认为运动计划对病人很有价值（引用 1 [Q1]）。然而，系统性因素可能会影响员工对 IDE 的看法。科室人员配备比例的变化将在几个月后生效（与 IDE 无关，但与临床运动计划的启动时间相吻合）。得知要 "裁员"，管理层表示不支持（问题 2）。几位员工对这些变化的必要性表示不确定，并担心科室的工作流程会受到影响（问题 3）。一名员工表示，这些变化可能会损害对病人的整体护理，并对他们是否有能力持续参与 IDE 的交付表示怀疑（Q4）。
参与者认为，在研究过程中，工作人员和运动学家是主要的支持来源。一些患者表示，工作人员通常通过简单的鼓励话语来鼓励他们参与 IDE（问题 5 和问题 6）。一位参与者无法确定支持是如何传达给她的，但工作人员对 IDE 的反应给了她一种自尊感（问题 7）。
更常见的情况是，患者对工作人员的参与不一致发表意见。许多参与者描述了缺乏支持的情况，即在使用运动器材时得不到一致的帮助（问题 8）；一些参与者将这种不一致归咎于护士（而不是情境因素；问题 9）。一些患者认为工作人员无法提供帮助（问题 10）。另一位与会者对工作人员缺乏责任感表示失望，他解释说，向特定的工作人员索要设备是一件 "费劲 "的事，所以当这些工作人员工作时，他就不参加 IDE（问题 11）。
患者普遍认为运动师是 IDE 的主要支持来源。一些参与者认为运动师以技术指导的形式提供支持，并信任她的专业技能和知识（问题 12）。对大多数患者来说，运动师的技术指导被解释为具有情感意义。患者表示，他们从运动师的训练中获得了对自己身体能力的信心。运动专家在行动中传递出的关爱和尊重增强了患者对身体的信心、能力感，并让他们感觉自己是一个独立的个体（问题 13-Q15）。
透析护士的角色
尽管工作人员认识到 IDE 的益处，但他们普遍表示，协助 IDE 并不是护士的职责。一位员工表示，这与他们的职责不符（问题 16），因为他们是在工作（而不是协助研究）。另一名工作人员解释说，IDE 等任务默认由他们负责（问题 17）。虽然工作人员没有对 IDE 的安全性表示担忧，但有一人对病人是否 "正确地做了[运动]"表示关切，并认为工作人员无法对其进行监督（问题 18）。
工作人员经常以技术和程序术语（获取设备和文件）来描述他们参与 IDE 的情况，而他们在鼓励病人方面的作用却不常被描述。在访谈中，当讨论到鼓励问题时，工作人员评论说，如果来自医生的鼓励，患者会觉得运动更有效，这表明工作人员可能并不重视他们在患者决定运动时所扮演的角色（问题 19）。对 IDE 的理解也会影响工作人员与患者的互动。有几位工作人员惊讶地发现，老年病人的体力能够承受 IDE，而其他被认为更适合 IDE 的病人却对此不感兴趣（问题 20）。一位工作人员表示，病房里的许多病人行动不便、身体不适，无法参加电离辐射促进治疗（问题 21）。
由于病人普遍认为 IDE 是有益的，许多病人表示，工作人员参与 IDE 符合他们作为照护者和倡导者的角色（问题 22）。病人认为医护人员的角色是在使用设备时提供鼓励和帮助（问题 22 和问题 23）。大多数病人都意识到工作人员将 IDE 视为 "额外工作"；但是，许多病人认为工作人员参与 IDE 是可行的（问题 23 和问题 24）。一位病人对这种情况表示不满，因为他认为系统因素限制了他们的参与（问题 25）；其他病人认为工作人员的参与取决于护士（问题 26）。有几位患者认为，身体活动较多的员工对参与 IDE 更感兴趣（问题 27）。
透析室内部的规范
许多员工认为，在请求帮助进行 IDE 之前，应先完成轮班开始时与透析相关的工作（问题 28）。在轮班开始时启动 IDE 具有挑战性，一些员工对如何有效地与患者沟通透析期间的运动时间表示沮丧（问题 29 和问题 30）。一名工作人员表示，与患者协商血液透析的相关事宜是之前就存在的问题，这表明 IDE 可能是一个额外的压力（问题 31）。
患者描述了病房社会结构中阻碍接受 IDE 援助的一些方面。一些参与者担心 IDE 会破坏病房的 "常规"（问题 32）。获得工作人员帮助的现有程序（按铃）被认为不适合 IDE（问题 33）。一位病人担心，在急需帮助时，使用铃声寻求帮助可能会产生负面影响。对一位病人来说，不 "麻烦 "别人要求什么，对扮演 "好病人 "的角色很重要（问题 34）。
没有时间
许多工作人员表示 "没有时间 "帮助病人办理 IDE。期望员工有时间参与可能会对一些员工对 IDE 的态度产生负面影响（问题 35）。对一些员工来说，"没有时间 "也意味着 IDE 在他们的工作流程中优先级较低，IDE 被视为 "额外的工作"。一位员工质疑透析室是否适合做运动（问题 36）。另一位员工则将他们没有时间的原因归咎于人员配备和患者病情的不可预测性。工作人员经常表示，由于病房的要求，这种情况是无法弥补的（问题 37）。
患者获得自己的设备
透析中心的员工一致认为，如果患者在治疗前自己安装（位于病房内的）运动器材，IDE 将更具可持续性。虽然有几位员工表示他们可以帮助体弱的患者安装设备，但其他员工表示这并不可行（问题 38）。自己拿器材被认为是 "节省 [员工] 时间"。更常见的是，这项任务被认为是病人对自己的护理负责的表现（问题 39）。
社会互动
许多参与者描述了与其他 IDE 参与者加强社交互动的情况。有几位男性参与者谈到了他们与其他试验参与者竞争的情况。这些互动被认为是积极的，促进了病房内的友爱和正常感（问题 40 和问题 41）。一位参与者说，IDE 对病房外的病人来说是一个积极的话题，她认为它改善了病人的精神状态（问题 42）。另一位与会者解释说，IDE 促进了更积极的共同认同（问题 43）。
讨论
尽管 RCT 取得了令人鼓舞的成果，但 IDE 仍未得到充分利用。通过确定 IDE 的关键组成部分和意外后果，我们弥补了研究成果在向实践转化方面的一个重要空白。我们的研究深入探讨了 IDE 的哪些方面在适应不同环境时会提高其有效性。发现 IDE 的积极意外后果可以提高人们对其价值的认识。同样重要的是，在扩大 IDE 规模之前，要确定其负面影响。
尽管人们已经认识到运动专业人员的支持对持续开展 IDE 项目的重要性，但如何发挥支持的作用以提高 IDE 的有效性，以及实施 IDE 的人员可能需要提供哪些支持，这些都是未知数。我们认为，运动学家的支持是 IDE 实施的关键组成部分。社会支持是一个多维度的概念，包括情感支持（同情和尊重的交流）和工具支持（提供援助和信息）。之前的出版物强调了运动专家在 IDE 中的技术作用，这与工具性支持是一致的。然而，这种技术支持的情感诠释似乎对提高干预效果的认知度和促进 IDE 的高接受度至关重要。在一项针对 ESRD 患者的研究中，无论在哪个领域，感知到的社会支持水平越高，预示着 QoL 等结果的改善。与其他研究一致，我们发现情感方面是社会支持最有效的组成部分。
维持透析室内部的规范是 IDE 提供的另一个关键组成部分。在轮班最忙的时候开始运动是员工参与的一个障碍。虽然患者认为 IDE 符合员工作为护理人员的角色，但有些人不愿寻求帮助，这表明运动并不是透析治疗的预期内容。在另一项研究中，患者认为 IDE 可能会给工作人员带来负担，但没有探讨工作人员的看法。
我们发现，IDE 促进了试验参与者之间的社交互动，增进了友情和正常生活。鉴于血液透析患者对其社交互动质量的评价较低，加强社交互动可能是 IDE 的一个益处。因为与其他透析患者的社交互动是中心内血液透析的一个积极方面，IDE 可以改善透析效果，如对护理的满意度。对于工作人员来说，IDE 是一个机会，患者可以通过获得自己的运动设备来增加对护理的责任感。这种观点在多大程度上是基于自我护理的价值观，或者仅仅是为了投其所好，还需要进一步探讨。将 IDE 定义为科室的优先事项（如促进自我护理）可能会促进 IDE 的使用，而强调 "自力更生 "可能会将需要更多帮助的体弱患者排除在外。
强调透析护理角色的技术层面并非参与 IDE 所独有，其他研究也对此进行了探讨。在一项研究（33）中，科室工作量的增加和对承担新角色的抵触是导致技术护理的因素。在我们的研究中，参与研究的工作人员讨论了影响他们对自己在 IDE 中角色看法的几个系统性因素。首先，他们认为缺乏来自管理层的支持--表现为缺乏足够的人手。其次，与其他关于 IDE 的研究结果一致，员工经常提到没有时间协助 IDE。鉴于急症护理中对忙碌的高度重视，假设员工可以在其工作流程中容纳 IDE，可能会对其可接受性产生负面影响。处理紧急问题的能力超越了员工在 IDE 中发挥一致作用的能力，这种观点也反映了急症护理文化的价值观，即紧急问题优先于其他重要角色。对于中心内的血液透析病房来说，如何将这种急症护理心态与慢性病管理的优先事项相协调尤其重要。
与之前的研究结果一致，尽管工作人员认为运动对患者有益，但对 IDE 缺乏准备。我们的研究结果扩展了这些研究结果，确定了实施 IDE 的重要注意事项。首先，必须认识到工作结构和对任务价值的认知是以组织文化为基础的。要想让员工优先考虑 IDE，管理层对 IDE 的支持就必须向员工明示。在这种情况下，可以通过确保在工作人员的工作流程中留出足够的时间，使其能够参与 IDE，来向工作人员传达支持。其次，在个人层面上，让员工更多地了解哪些人可以进行 IDE 并从中受益，可以提高可接受性。在实施正式的 IDE 教育之前，有必要提高员工参与 IDE 的积极性。一些患者认为，运动量较大的员工参与 IDE 的程度较高，这表明护士在 IDE 中的角色受到个人运动价值观的影响。由于运动是一种社会期望的行为，同时鼓励员工运动的举措可能会促进员工参与 IDE。
虽然定性研究的目的并不是要将结果一概而论，但我们的研究结果也应考虑到我们研究的局限性。首先，科室的具体情况（包括 IDE 的准备情况、医生和管理人员的参与情况以及组织文化）可能会影响研究结果，因此，研究结果对其他中心（尤其是具有不同护理模式的中心）的可移植性可能会受到限制。其次，尽管参与者在访谈中可能提供了符合社会需要的回答，但参与者坦率的回答表明他们能够开诚布公地说话。第三，由于研究对象的人口统计学特征缺乏多样性，我们没有根据这些特征对研究结果进行分析。
我们确定了今后研究的重要领域。探索运动专家的特点以及专家与患者之间的互动与提高 IDE 的有效性相关联，将是非常有用的。我们的研究结果拓展了我们对患者参与 IDE 的决策影响因素的理解，使其不仅限于个体因素，还包括存在于环境层面的因素。未来的研究应考虑环境因素如何影响 IDE 的依从性，而不是将依从性差归咎于患者缺乏动力。
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