国际动态| JACC:经导管主动脉瓣置换术（TAVR）在无症状或轻症主动脉瓣狭窄患者中的应用疗效研究

严重主动脉瓣狭窄（AS）的患者进行外科主动脉置换术主要考虑应用在有临床症状，特别是高风险患者（跨瓣平均压力梯度（MPGs）高、心脏射血分数低或者心肺运动试验指标异常）身上。对于无临床症状、无高风险因素的严重 AS 患者，一般建议密切随访，而不是立即进行手术。此类患者主要考虑延迟AVR的风险最小，且患者手术相关风险可能大于其手术获益。然而，针对此类患者的 AVR 的最佳时机在临床中仍然是不确定的，特别是最近临床研究数据表明，即使没有临床症状，AS 和其他心脏损伤患者也有较高的长期死亡风险和不良预后。与 AVR 手术相比，经导管主动脉瓣置换术（TAVR）的手术风险更小，术后恢复更快，与无症状AS 患者的高死亡风险边相比，越多来越多的医生对更早的TAVR介入时机感兴趣。为了更好地了解TAVR 在无症状或者轻症的严重 AS 患者中的疗效，本研究将比较无症状或轻症的严重 AS 患者与中重度症状的 AS患者应用 TAVR的临床效果和远期预后。

研究目的

旨在评估在STS/ACC TVT登记处纳入的接受TAVR治疗的轻微临床症状的严重 AS患者结果。

研究方法

对胸外科医师协会（STS）/美国心脏病学院（ACC）经导管瓣膜治疗（TVT）登记的患者来进行回顾性队列研究，通过识别2015年1月至2021年12月之间接受择期TAVR手术，排除左室射血分数<50%、主动脉瓣跨瓣压差≥60 mm Hg和TAVR适应症不是AS的患者。使用基线堪萨斯城心肌病问卷整体总结分数（KCCQ-OS）将患者分为轻度症状患者（KCCQ-OS≥75）和中重度症状患者（KCCQ-OS<75）。主要终点包括30天复合不良事件（死亡、中风、重度或危及生命的出血、急性肾病综合症Ⅲ期、新透析或中度/重度主瓣周漏）、30天死亡、及KCCQ-OS评估的1年生存状态良好、1年死亡，以及30天和1年的健康状况。

研究结果

研究纳入了在 793 个医疗结构接受TAVR治疗的严重AS 患者共231285 名，其中4633（20%）名患者在 TAVR 术前症状较轻，轻症组中位数KCCQ-OS为85.4（IQR：79.7～92.7），中度或者严重症状组中位数为 42.7（IQR：27.6～56.9）。在患有严重 AS 的轻度临床症状患者接受 TAVR 治疗的比例方面，各中心之间存在显著差异。（图1）。

图 1

在793个中心中，有123个中心（15.5%）<10%的轻度症状患者进行了手术，有465个中心（58.6%）治疗了10%至25%的轻度症状患者，有194个中心（24.5%）治疗了>25%至50%的轻度症状患者，以及11个中心（1.4%）治疗了超过50%的轻度症状患者。各中心TAVR手术量与轻度症状患者的治疗百分比比例之间没有关联。TAVR 手术应用在轻度症状的比例每年都在增加，且不受外科手术风险影响，但极高危手术风险患者除外，其轻症比例在所有组中最低且保持稳定。(极高危风险的p趋势= 0.90，其他患者的p趋势<0.001)(图2)。

图 2

在未经调整的分析中，基线时轻微症状的患者与中、重度症状的患者相比，1 年死亡率较低，（中位随访时间365天[357-365天]）。存活曲线在 TAVR 术后早期开始分离，并持续分离至在 1 年（图 3）。

图 3

未经调整的 30 天不良事件见表3

表 3

在多变量风险调整模型中，TAVR术前的轻症状态与较低的30天复合不良事件的风险相关（OR：0.95；95% CI：0.92～0.99）、30天死亡率（OR：0.77；95% CI：0.70～0.85），以及1年死亡率（HR：0.70；95% CI：0.66～0.75）相关（表4）。轻症患者术后 1 年生存率和健康状态良好的概率更高（OR：1.19；95% CI：1.16～1.23）。

表 4

结论

这些全国性的数据表明，轻度症状的严重 AS患者在TAVR术后并发症更少，1 年临床结局更佳。尽管这些轻症患者在术后 30 天内的健康状况改善幅度不大，但1 年存活率更高，且健康状况更好。相比之下，症状更严重的患者则比例相对较少。然而，本项回顾性研究未评估遵循常规策略即重度 AS 患者要在出现明显症状后再行 TAVR 患者的疗效，需更多随机临床试验的结果来证实TAVR在轻度症状或无症状的严重AS患者中的安全性和有效性。

原文链接：

https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jcin.2023.07.007

转自：“医谱学术”微信公众号

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