导语
非瓣膜性房颤患者90%以上的血栓来自于左心耳，将其封堵后可有效预防患者脑卒中。左心耳封堵术（LAAC）作为一种安全有效的微创手术，在国内已得到广泛应用。据统计，2022年全国开展LAAC的医院达830家，截止2022年底，全国累计LAAC例数48318例。
心腔内超声（ICE）因其更强的血栓特异性和敏感性、操作灵活性、耐受安全性，更高的影像清晰度以及更低的X线暴露和对比剂用量，逐渐替代经食道超声（TEE）成为指导LAAC的主要影像技术。在近期举行的第五届“儒道心学”国际心血管病学会议上，上海市浦东新区周浦医院宁忠平教授针对“ICE指导下的左心耳封堵临床技术要点”做了重点阐述。
ICE指导LAAC分析
01.术前-血栓鉴别
常规三个角度评估：首先从RA中部顺逆时针旋转，观察左心房短轴，判断是否存在血栓；然后从RA中部复合弯看左心房长轴；最后从RVOT低位顺逆时针旋转，观察左心耳是否存在血栓。需要注意的是，初次使用者不建议进入到肺动脉。在右室流出道主动脉短轴扇面调整方向，可以看到左心耳的远端结构。
对比TEE，ICE检测左心耳血栓的敏感性更高。一项研究显示，在用TEE检测出的21例存在血栓的患者中，7例硬血栓ICE检测发现有1例为假阳性，14例软血栓中有8例为假阳性。
02.术中-指导房间隔穿刺
左心耳封堵术中，房间隔穿刺是一个重点也是难点。利用ICE结合DSA对于判断穿刺点位置更有优势。ICE下可以实现在同一界面上看清穿刺位点与左心耳的影像，而且能够展现不一样的房间隔穿刺视角，清晰揭示房间隔穿刺难点，如左房特别小、卵圆孔未闭、房间隔增厚、房间隔缺损等。
在实际操作中，应该在X线下将穿刺针下拉掉落至卵圆窝，并将超声导管调整到与穿刺针相同高度，然后再调整前后的方向。
判断房间隔前后技术要点：
靠前：可见左心耳、二尖瓣及冠状窦的开口
中间：可见心房中部和左肺静脉
靠后：可见左心房后壁
03.术中-指导封堵器释放
术中常规使用的TEE视角如下，ICE在左房内不同位置可以分别模拟如下的视角，目前常用的是45°、90°和135°。
ICE与TEE的对应关系如下图。其中0°的视角最难模拟，因为0°对应的位置是左下肺静脉，而这个位置相对难以进入。
术中在ICE影像下，可以更清晰地验证封堵器位置及残余分流。
ICE下左心耳封堵的全流程为：
术前模拟135°，评估左心耳→指导房间隔穿刺-帐篷顶→穿过房间隔→指导鞘管进入左心耳口部→展开固定盘→展开覆盖盘→牵拉试验（验证固定盘的稳定性）→多角度造影评估封堵效果，判断残余分流→释放封堵器，多角度评估残余分流
04.术后-心包评估
ICE可全程监测潜在的操作并发症，包括输送系统鞘管头端的血栓，以及严重的心包积液。
临床实践病例应用
➪1.ICE术前心包评估
➪2.ICE指导下房间隔穿刺
➪3.ICE进入左心房
➪4.ICE多角度评估左心耳
ICE导管分别在左上肺静脉、左房中部及二尖瓣瓣环位置评估左心耳，并且测量锚定区和心耳开口。
➪5.ICE直视下展开固定盘
ICE导管在二尖瓣瓣环位置（135°），硬币法展开，固定盘卡在上叶中，位置合适。
需要注意的是，如果ICE导管与大鞘进入通道相同，在输送过程中一定要把住ICE导管，避免其跟着鞘管往前走，造成左房穿孔。
➪6.牵拉试验
随后进行牵拉试验来验证固定盘的稳定性，使用DSA可辅助验证它的稳定性。
➪7.多角度评估残余分流
➪8.满足PAST原则，释放
释放后ICE导管回到右心室，再次评估残余分流，评估心包积液。
总结
在结构性心脏介入治疗中，ICE可以部分替代TEE，免除患者全麻和食道超声的需求，降低并发症风险，提高医疗资源利用率，同时减少放射线透视的需求，实现绿色安全治疗环境。在左心耳封堵术实施过程中，ICE在多个方面具有一定的优势，包括术前/术后监测心包与血栓、指导房间隔穿刺、进入左心室测量左心耳、直视下实施封堵、评估释放原则及术后验证封堵，实时监测等，值得临床推广。
专家简介
宁忠平 教授
上海市浦东新区周浦医院
主任医师，教授，上海健康医学院附属周浦医院心内科主任
中国医师协会心血管内科医师分会委员
中华医学会心电生理和起搏分会左心耳封堵工作委员会委员
中国医促会心血管疾病预防与治疗分会委员
上海市中西医结合学会心血管病专业委员会介入学组委员
浦东新区心血管病专委会副主任委员
浦东新区心电图专委会主任委员
上海市”首届区域名医“ 浦东新区”五一“劳动奖章获得者。 较早在国内开展心脏介入治疗，在冠心病介入治疗，心脏起搏治疗，先心病介入治疗、瓣膜球囊成形术、房颤冷冻消融术等领域有较深造诣，从事心脏介入治疗近30年，累积完成各类心脏介入手术近2万例，尤其对复杂冠脉病变介入治疗、左心耳封堵术经验丰富，指导过国内四十余家医院开展心脏介入手术；是国内最早开展经皮左心耳封堵术专家之一，现为左心耳封堵术全球带教专家。获得过省级科技进步三等奖2项，市级科技进步一等奖和三等奖各1项，发表论文30余篇，承担和参与课题10余项。
转自：“医谱学术”微信公众号
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