文献分享会
前言
整体医疗保健包括针对病人身体、心理、情感、社会和精神需求的干预措施和方法。有许多高质量的整体护理实例，其中包括为长期健康状况患者提供身体康复服务：慢性肺病和心脏病患者可获得心脏康复服务和肺康复服务；确诊为癌症的患者可获得资源充足的整体癌症康复服务。那么，为什么慢性肾脏病（CKD）患者得不到类似的整体护理呢？单靠医疗模式不足以恢复或防止身心健康的进一步恶化，而且越来越清楚的是，如果不采取更全面的护理方法，我们就有可能使慢性肾脏病患者的生活质量下降、住院时间延长以及相关的治疗费用增加。
对慢性肾脏病患者进行运动康复评估的第一项研究发表于 35 年前。从那时起，全球各地的研究小组设计并调查了不同的方法，让慢性肾脏病患者过上更积极的运动生活。遗憾的是，这些研究几乎没有给常规护理带来切实的改变。这其中有几个可信的原因，包括缺乏高质量的证据、缺乏关于如何为这类人群开具运动疗法处方的明确指南、缺乏熟练的劳动力以及医疗保健系统长期缺乏资金。在这篇综述中，我们报告了在后 COVID 时代背景下的最新研究和发展，讨论了针对慢性肾脏病患者实施治疗性运动干预所面临的挑战和解决方案的当前观点，并提出了一个问题：我们是否已接近成功？
自我管理和透析前干预
在为慢性肾脏病患者提供服务的同时，还需要支持他们更好地自我管理病情。对于慢性肾脏病患者来说，自我管理行为包括坚持用药、监测健康和症状、调整生活方式以及应对社会心理问题。要使自我管理有效，患者需要具备适当的知识、技能和信心（即患者激活），并能够识别、获取和使用可用的资源和支持（即健康素养）。让人们在自己的健康问题上发挥更积极的作用，可以提高患者的积极性、自我效能感、自我决定和改变的意愿。虽然提高人们改变行为的信心、信念和能力是启动行为改变的基础，但要成功采取并维持积极的行为改变，还需要大量的知识、动力和个人的积极参与。为关键的可改变生活方式行为（如运动和运动锻炼）提供更全面的方法，并将其纳入自我管理中，可以优化对慢性肾脏病患者以人为本的护理。
鉴于患者积极性的积极变化可带来更好的自我管理，并促进行为改变和参与促进健康的行为，包括定期体力活动，以体力活动和运动行为为重点的自我管理干预措施获得越来越多的关注也就不足为奇了。虽然我们还在等待促进慢性肾脏病患者体力活动的自我管理干预措施的研究结果，但针对其他长期疾病的类似干预措施已证明对体力活动行为产生了有益的影响。然而，在那些患有多病的患者中，人们发现他们的体力活动水平有所下降。这一意外发现可能是由于多病共存的复杂性造成的，因为疾病和治疗负担过重会影响患者的积极性和自我管理能力。在为晚期慢性肾脏病患者和有更复杂健康需求的患者制定干预措施时，需要考虑到他们可能会觉得自我管理很困难。虽然这些人可能需要更多的支持才能有效地进行自我管理，但也不应忽视早期阶段的患者--他们往往缺乏自我管理的知识和意识，可能从参与自我管理和促进健康的行为中获益最多。
越来越多的证据表明，以运动为基础的治疗方案可以起到预防和延缓慢性肾脏病恶化的作用。最近发表的研究报告指出，在慢性肾功能衰竭患者的早期阶段，运动疗法可能会给患者带来益处，这确实加强了将运动康复作为任何预防方案的一部分进行委托的必要性，以及对即将接受终末期治疗的患者进行运动康复的强烈愿望。
血液透析患者的康复治疗
在过去 3 年中，有几项里程碑式的研究探讨了运动干预（尤其是透析过程中的干预）对接受血液透析治疗者的影响。这些研究的规模和质量都发生了显著变化。为改善血液透析患者生活质量而进行的透析内运动处方（PEDAL）研究是一项基于英国的多中心随机对照试验（RCT），该试验评估了为期 6 个月的透析内运动计划（骑自行车和阻力训练）与常规护理相比对健康相关生活质量的影响。该研究随机抽取了 379 名患者，尽管在主要结果（肾脏疾病生活质量短表物理成分总结）上显示出了组间改善，但这并没有达到统计学意义（P=0.055），这可能是由于退出率高于预期导致的效能不足，以及主要结果对影响变化的敏感性。PEDAL 研究并未显示出对身体功能测量的影响，但最近的一项类似研究却显示出了这种影响。透析训练疗法（DiaTT）试验将 1211 名患者随机分配到一个为期 12 个月的自行车和阻力训练联合方案或常规护理方案中。与标准护理相比，干预明显改善了患者的身体功能（坐-站-60、定时起立和六分钟步行测试），而且患者的生活质量也得到了与 PEDAL 研究类似的改善。PEDAL 和 DiaTT 两项研究的患者特征相似，都是年老体弱的患者。与 PEDAL 相比，DiaTT 研究的干预时间更长（12 个月而不是 6 个月），样本量更大，这可能是观察到的结果存在差异的原因。
PEDAL 和 DiaTT 研究评估了透析期间自行车运动和阻力训练联合计划的效果，而利用结构化运动计划改善透析患者心血管健康（CYCLE-HD）研究则是一项研究性试验，评估了为期 6 个月的单纯透析期间自行车运动计划对心血管结构和功能的影响。这项在英国进行的研究对 130 名患者进行了调查，结果显示，与标准治疗相比，透析期间的自行车运动明显改善了心血管结构和功能的重要预后指标，包括减少左心室质量、心肌纤维化和主动脉僵化。虽然研究本身无法确定这些改善发生的机制，但随后的机理研究表明，这些改善很可能是由于血液透析过程中发生的心肌震荡事件得到缓解，而众所周知，心肌震荡事件会导致左心室发生病理变化。McGuire 及其同事的研究表明，透析内踏车可减轻透析引起的区域室壁运动异常，而 Josse 及其同事的研究表明，与标准治疗相比，左心室心肌应变的测量值在整个透析过程中都得到了保留。这两项研究都明确指出了透析中运动可减轻透析和超滤对心血管不良影响的机制。
目前，我们对接受血液透析治疗者的运动有何看法？所讨论的研究都是关于透析内运动的研究。与透析间期运动计划相比，这些计划的坚持率更高。这些研究均未显示出任何危害信号，而且越来越多的高质量证据表明，这些运动有助于身体功能、生活质量和心血管健康。事实上，CYCLE-HD 研究表明，该计划具有潜在的成本效益，可能会给医疗服务带来好处。从证据基础来看，实施这些计划似乎是合理的，但仍存在各种障碍。劳动力发展、人员培训、服务发展和运行成本只是支持有效实施并转化为临床实践所需的几个因素。同样，透析期间骑自行车一直是主要的运动干预措施，但对于许多接受血液透析治疗的人来说，骑自行车本身并不是一种可接受或可利用的干预措施。要想将上述研究中显示的潜力有效地转化到临床实践中，就需要制定一项包括骑自行车运动但同时利用其他干预措施（包括数字平台）的更全面的计划。
预康复
越来越多的人认识到，处于移植等待名单上的慢性肾功能衰竭患者应在身体和心理上处于最佳健康状态，以承受移植手术的压力、减轻术后并发症并促进移植后的恢复。然而，由于疾病恶化、合并症和透析的不良影响，慢性肾脏病患者的身心健康往往受到损害。预康复指的是在外科手术前优化患者的整体体能，以促进康复和整体效果的过程。预康复主要围绕改变生活方式，通常包括体力活动/运动训练、饮食管理和心理干预。此外，还可能涉及停止不良生活方式行为，如药物滥用或不按时服药。这种方法的多模式性质至关重要，因为它能解决慢性肾脏病患者的身体和社会心理健康问题之间复杂的相互作用，从而提高干预的有效性。
迄今为止，针对肾移植前期康复的研究很少，而且主要集中在运动训练方面。这些初步研究表明：(i) 以运动为基础的预康复是安全的；(ii) 肾移植候选者认为以运动为基础的预康复是适当的、可接受的、令人满意的、能有效改善身体功能的；(iii) 以运动为基础的预康复能改善身体功能、心肺功能、肌肉力量、体力活动水平、疲劳、虚弱、身体成分和术后住院时间。最近，欧洲器官移植学会（ESOT）召开了一次关于实体器官移植候选者术前康复的共识会议。会议提出的建议指出，鉴于文献证据有限，需要对实体器官移植候选者的预康复进行高质量的研究，其中既要探讨移植前多模式预康复的有效性，也要探讨其实施情况。此外，还建议制定核心结果集和首选评估方法，以便对研究结果进行充分比较，并确定预康复干预的最佳方式、时间、持续时间和实施特点。目前，有两项针对同时在等待移植名单上的 CKD 患者的多模式康复前干预的研究正在进行中：FRAIL-MAR-研究（NCT04701398）和 PreCareTx-研究（NCT05489432）。
移植后康复
过去 25 年来，有关肾移植后运动的证据不断增加。最新的系统综述和荟萃分析评估了运动干预对肾移植受者的影响，结果表明，运动对体能（心肺功能、力量和身体功能）和某些血脂异常指标有积极影响，且无有害影响或安全问题。然而，体重指数、体重和血糖控制仍未受到影响。有人提出假设，要针对体重、身体质量指数和身体成分进行干预，需要采取包括运动、饮食和行为改变技术在内的综合干预措施。尽管要求更多的严格研究（供电样本与充分披露和报告行使干预）超过10年前，研究仍高度异质样本大小，持续时间，干预内容，结果选择和方法。他们将自己的健康放在重要的位置上，以支持提供者和指导者的工作，这是更多的物理和安全的感觉和信心在做。现有的支持肾移植后患者体力活动行为的示范计划和服务并不多。
鉴于目前的证据以及肾移植患者对支持的要求，有必要增加肾移植患者获得体力活动支持和干预的机会，并将其作为移植后常规护理的一部分。利用数字化干预措施为移植受者提供支持的证据不断增加，这可能为那些有信心在没有亲自指导的情况下向前迈进的受者提供了一种潜在的应对策略。该领域未来的研究应着眼于调查不同亚群体所需的运动干预措施，如患有虚弱症的肾移植受者、急性期移植受者与更成熟的移植受者，以及患有复杂和多种并发症的受者。透明、详细地报告适当剂量的运动干预措施（已被确定为实体器官移植中所有运动研究的障碍）和研究设计将促进证据的综合、复制和临床实践的采用。
虚拟康复
近年来备受关注的一个领域是利用数字干预来促进健康的生活方式、活动、运动和改善自我管理。虽然数字健康干预具有广泛的潜在影响，但同样明显的是，社会经济和教育背景较差的患者、少数民族群体、老年患者和面临数字贫困的患者不太可能获得这些类型的资源并从中受益。事实上，这些群体恰恰是受益最大的群体。提高慢性肾脏病患者运动和活动水平的数字资源，如果在开发和实施过程中能让所有人都能公平地获取，那么就会取得成功。肾脏 BEAM和 "我的肾脏与我 "平台是考虑到这些重要因素而开发和测试的两种很有前景的（互补性）干预措施。Kidney BEAM 是一个数字体力活动和情绪健康自我管理平台，旨在支持和促进肾病患者在体力活动和健康方面的持续变化。"我的肾脏与我 "是一个以证据和理论为基础的结构化数字自我管理方案，专为慢性肾脏病患者开发，旨在提高肾脏特定的健康素养和自我管理健康的能力。这两项研究都经过了多中心 RCT 的严格测试，在 2023 年英国肾脏周（UK Kidney Week 2023）上报告了良好的结果，预计将于 2023/2024 年公布结果。不过，与所有其他干预措施一样，积极的试验结果并不一定能转化为临床实践，还需要开展大量的工作（目前仍在进行中）以支持在实践中的成功实施，同时需要对这两个平台进行持续调试，以实现对 CKD 患者运动和生活方式管理的真正变革。
为慢性肾病患者提供身体康复服务
在过去的两年中，英国国家医疗服务体系开展了一个多机构项目--肾脏服务转型计划（Renal Services Transformation Programme，RSTP），旨在转变肾脏专业服务的提供方式，并为全英格兰的肾脏护理服务制定一个全面的调试工具包。该工作计划旨在强调肾脏护理中的不平等现象，并启动跨领域主题项目，以评估要求和拟议干预措施，从而为根据全人、全护理路径方法原则进行调试提供信息。由于在提供常规护理方面存在巨大的不平等，"肾病患者的美好生活 "成为一个突出的交叉主题。这是一个难得的机会，一个由临床医生组成的专家团队通过改良的德尔菲过程，为慢性肾脏病患者的心理社会和身体康复护理提供信息。
这项研究显示，肾脏多学科团队（MDT）的资深成员和其他主要利益相关者对 CKD 患者的心理社会和身体康复管理的重要性达成了高度共识，并希望找到实施这种护理的实用方案的方法。除了任何现有的面对面护理外，他们还强烈建议使用数字资源为慢性肾脏病患者提供身体康复服务。由于缺乏经过适当培训的医疗保健专业人员，而且用于实施面对面服务的财政资源有限，因此这可能被证明是大规模提供此类护理的唯一实用方法。尽管如此，考虑到体育活动、锻炼和生活方式干预的深远益处，重要的是要教育所有医疗保健专业人员认识到患者的社会心理和身体康复需求，并了解如何转诊和获取专门针对慢性肾脏病患者的相关服务，无论这些服务是地方性、区域性还是全国性的。
德尔菲共识过程在多学科专家组成员之间达成了高度一致，建议对所有即将透析或被列入肾移植名单的慢性肾功能衰竭患者进行整体健康评估。这包括使用经过验证的测量工具来评估进一步干预的需求，这种方法已成功用于癌症康复需求的评估，并有助于改变癌症护理中康复服务的委托方式。这很可能是我们所拥有的最大机会，可以确保针对肾脏的社会心理健康和身体康复管理成为慢性肾脏病患者最佳治疗路径的重要组成部分。毫无疑问，对数据的测量和报告要求将凸显出护理中存在的最大差异，从而有助于引导资源的使用。
结论
将运动作为一种治疗方法来帮助慢性肾功能衰竭患者控制病情、防止病情进一步恶化，并有可能改善对患者非常重要的治疗效果，这一点终于引起了研究人员、临床医生以及最重要的政策制定者的兴趣。这无疑是最近发表的研究报告的直接结果，这些研究报告对基于运动的干预措施进行了评估并提出了切实可行的解决方案，这些干预措施可以在后 COVID 时代的医疗保健系统中大规模实施。随着在患者治疗过程中的各个重要转折点提出有前景的运动疗法解决方案，以及明确的未来研究计划，我们可以感受到这一患者护理领域优先级别的变化势头，而作者们也确实同意，事实上我们已经快成功了。
转自：“一起学科研”微信公众号
如有侵权，请联系本站删除！
