背景
双重抗血小板治疗(DAPT)是经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的基石，可降低支架内血栓形成和心肌梗死(MI)的风险。然而，DAPT在预防支架植入后血栓形成方面的益处是以出血增加为代价的，特别是在使用强效P2Y12抑制剂如普拉格雷、替格瑞洛时。而且，出血并发症对患者预后的影响与缺血性事件相当。
在随机对照试验中研究了几种减少出血的策略:在短时间DAPT(1-3个月)后通过降低DAPT的强度或通过滴注乙酰水杨酸(阿司匹林;ASA)或P2Y12抑制剂。在此背景下，提出一种减少出血新策略，即早期停用ASA，然后使用P2Y12抑制剂单药治疗。TWILIGHT研究(探索冠脉介入后高危患者替格瑞洛单用或与阿司匹林联用的疗效比较)在接受PCI的高危患者中测试了这种新策略，结果表明，PCI术后DAPT治疗3个月后，继续替格瑞洛单药治疗是一种有效且安全的避免出血策略。但目前尚缺乏风险评分模型同时预测PCI后DAPT治疗3个月后替格瑞洛单药治疗1年的出血和缺血风险。
目的
本研究旨在通过同步建模确定与出血和缺血性风险密切相关的因素，评估在个体患者基础上替格瑞洛单药治疗与DAPT的临床获益。
方法
纳入成功植入DES的患者，且满足至少1项临床标准或1项与高危PCI相关的血管造影标准。排除ST段抬高型心肌梗死、不溶栓直接行PCI补救、需口服抗凝及计划冠状动脉重建术的患者。
患者PCI后接受3个月DAPT治疗：开放标签替格瑞洛(90mg,每日两次)和肠溶ASA (每日81-100mg)。将对治疗有足够依从性且无不良事件(无论是出血或缺血事件)的患者，以1:1双盲的方式随机分配给予ASA或替格瑞洛单药治疗，持续12个月。
主要终点为随机分组后12个月随访期间首次出现依据出血学术研究联合会(Bleeding Academic Research Consortium)定义的BARC-2/3/5型复合出血的时间。关键次要缺血性终点为任何原因死亡、心肌梗死或中风死亡的复合终点。次要缺血性终点为主要心脑血管不良事件(MACCE)的复合终点，MACCE包括心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性缺血性卒中。
采用前向变量选择方法建立两个多变量Cox回归模型:①BARC-2/3/5；②MACCE。使用BARC-2/3/5和MACCE模型中的系数分别计算每位患者的出血和缺血风险评分(不包括随机治疗的系数)。
结果
在整个研究组(n=7119)中，391例患者(5.5%)发生BARC-2/3/5, 258例患者(3.6%)发生MACCE。与DAPT相比，在出血和缺血风险分层中，替格瑞洛单药治疗的相关出血事件持续减少(P相互作用分别为0.54和0.11)。重要的是，在任何出血或缺血性风险水平下，与替格瑞洛单药治疗相关的这种益处似乎都不会被MACCE的增加所抵消。
图1 按风险类别划分的出血和缺血性事件的累积发生率
图2 按风险类别划分随机化治疗对结果的影响
讨论
本研究首次提出了个体化的患者风险评估，通过同时模拟其相关的潜在出血和缺血性风险，来评估替格瑞洛单药治疗的有效性和安全性。
结果发现，无论治疗效果如何，BARC-2/3/5出血事件的风险与个体患者出血风险类别之间的关联不受患者个体缺血风险水平的影响，即出血事件的发生率主要取决于患者的个体出血风险。这些结果与先前发表的数据一致，表明在通过缩短DAPT持续时间来调整其强度时，应考虑出血风险而不是缺血风险。因此，本研究结果提示，对于高出血风险和低出血风险的患者，在PCI术后DAPT治疗3个月后停用ASA对预防出血事件有益，而且无论出血和/或缺血性风险类别如何，这种益处似乎都不会被更大的缺血性损伤所抵消。
本研究结果还显示，PCI术后出血是不良事件(包括缺血结局)的预后标志，但缺血风险在死亡率方面更为重要。虽然非致死性出血和缺血性事件都与全因死亡的风险相关，但如果非致死性事件是缺血性的，这种风险要大得多。对后者的解释还应考虑到TWILIGHT研究中的事件发生率相当低，部分原因是试验设计的结果，因为在其PCI指数后3个月内发生大出血和/或缺血事件的患者被排除在随机分组之外。研究结果表明，在PCI术后DAPT治疗3个月之后继续使用ASA并不能提供更好的缺血保护，反而会增加出血并发症的风险，替格瑞洛单药治疗的安全性反而更高。
结论
PCI术后3个月，预后模型可以很容易地确定谁有较高的出血风险和/或较高的缺血风险。与继续使用DAPT相比，PCI术后三个月，停用阿司匹林并维持替格瑞洛单药治疗可减少出血风险较高/较低出血风险患者的出血。这种益处似乎并不会被更大的缺血性风险所抵消。
参考文献：
Mendieta G, Mehta S, Baber U,et al. Bleeding and Ischemic Risks of Ticagrelor Monotherapy After Coronary Interventions. J Am Coll Cardiol. 2023 Aug 22;82(8):687-700.
原文链接：
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37587580/
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