【文献译读107】血液透析患者的透析中运动： 有效但复杂且昂贵

文献分享会

运动可调节各种健康结果，包括心肺功能、肌肉骨骼健康、精神健康和认知功能。有规律的体育运动可以降低慢性疾病的风险并延年益寿。美国疾病控制和预防中心和其他主要卫生机构正式推荐通过体力活动来预防肥胖症、2 型糖尿病、心脏病、多种癌症、抑郁症和焦虑症以及痴呆症。缺乏体力活动是慢性肾脏病（CKD）的一大特征，尤其是对于需要透析的肾衰竭患者来说，久坐不动、疲劳、身体功能下降和生活质量（QoL）低下都是困扰他们的问题。支持运动项目的资源和基础设施不足，尤其是在资源匮乏的环境中，是透析人群开展运动项目的主要障碍。

2001 年对肾脏科医生进行的一项运动咨询评估显示，只有一小部分临床医生为患者提供运动咨询。尽管自 2005 年起，KDOQI 指南正式推荐开展体力活动，但目前在透析患者中开展运动项目的仅限于少数透析中心，而且这一问题仍未得到满足。

透析过程中可通过使用放置在透析床上或与透析椅适当连接的骑行器械进行运动干预，也可根据医嘱在家中进行运动干预。运动类型可以是有氧运动（如在透析期间骑自行车或在家庭计划中步行）、阻力运动（如举重、拉伸弹力带和其他干预措施，可在血液透析期间或在家中进行）或两者的结合（有氧运动和阻力运动）。

已知信息

测试透析内运动的随机试验数量远远超过测试家庭计划的试验数量，而骑自行车是透析内计划中应用最多的有氧运动。最近的一项网络荟萃分析确定了超过三万名患者的 78 项研究，旨在比较透析内运动与家庭运动的效果。在这项荟萃分析中，联合训练是提高最大容氧量（即人体在运动过程中可以使用的氧气（O₂）的最大速率（V）的最佳干预措施。通过 C 反应蛋白测量的炎症在阻力训练（运动组和对照组之间的平均差异为-2.6 mg/L）和有氧训练（-1.4 mg/L）中都有明显但适度的下降。与对照组相比，有氧训练组的 Kt/V和QoL 问卷的体能部分有明显改善，但幅度不大。总体而言，在改善荟萃分析所包括的结果方面，没有一种透析中运动方式优于其他运动方式或类似的家庭运动方式。不论是透析内运动还是家庭运动，持续时间超过 12 周的运动干预和中等强度到高强度的运动干预比持续时间短于 12 周或仅中等强度的运动干预更能提高患者的功能能力。简而言之，无论在哪里开展，体育运动计划都能为透析患者带来益处。

EXCITE 试验数据库中的观察性分析显示，在六分钟步行测试（6MWT）中步行距离每增加 20 米，包括全因死亡、心血管事件和住院在内的综合终点风险就会降低 6%（P=0.001）。在试验结束后的三年里，对 EXCITE 进行了全面的协议分析，结果表明步行运动能降低住院风险，并能延缓透析患者步行能力的下降。测试运动干预对主要临床结果（如死亡率和心血管事件）的影响以及透析人群体能改善对生活质量的影响的大型试验仍是临床研究的当务之急。因此，肾脏病学家应该更加努力地参与大规模试验，并开始在透析室中应用体育运动计划。

DiaTT 试验揭示了什么？

最近进行的一项多中心、干预性、分组随机对照 DiaTT（透析训练疗法）试验纳入了来自 24 个透析中心的 1211 名德国血液透析患者，这些患者平均年龄为 65.9 岁，均来自一家非营利性肾脏医疗机构（Kuratorium fur Dialyse und Nierentransplantation），随访期为 12 个月。该临床试验评估了每周三次的透析中耐力训练（如床上踏车器）和阻力运动训练（即弹力带、健身球、哑铃）的作用，与标准护理相比，每次训练持续 60 分钟。值得注意的是，DiaTT 纳入的患者人数约占 Ferrari 等人最近进行的网络荟萃分析所纳入患者总数的 1/3。该试验的主要结果是基线和 12 个月之间 60 秒坐立测试（STS 60，属于基于相同活动的各种测试，即 STSs）的变化。坐立测试用于评估人群的下半身力量，操作简单，受过训练的非医务人员也能轻松对行动不便的患者进行测试。

试验的最终分析包括了 917 名患者（运动干预，446 人；常规护理，471 人）。12 个月后，运动干预组的 STS 60 重复次数从 16 次提高到 19 次，而常规护理组则从 16 次下降到 15 次（P<0.0001）。值得注意的是，DiaTT 的次要结果--6MWT 的组间差异（37.5 米）与 EXCITE 试验的组间差异（39 米）非常接近。与对照组相比，运动组的体能总分和 SF36 生命力分量表显示出良好的趋势。运动组和常规护理组的住院天数中位数分别为2天/年和5天/年。死亡率和透析特异性不良事件未受影响。

现状如何？

从本质上讲，DiaTT 表明，考虑到透析中骑自行车、有氧运动以及使用弹力带、健身球和哑铃进行阻力训练等精心设计的干预措施与 EXCITE 试验取得了相同的效果，EXCITE 试验测试了一种简单、易于实施、基于家庭的步行运动干预措施，并将 6MWT 和 5 次坐立行走（5STS）作为主要结果。与 DiaTT 试验一样，在 EXCITE 试验中，与对照组相比，运动组的 5STS 也有所改善。因此，这些分别针对透析内运动和家庭运动的试验是迄今为止规模最大的试验，它们再现了Ferraro网络荟萃分析的结果，即无论在哪里进行运动，运动都会对体能表现产生有利影响。

DiaTT 和 EXCITE 的结果非常相似，这就提出了一个问题：在透析人群中，哪种类型的干预（透析期间还是在家里）在逻辑上更可取。DiaTT 需要训练有素的运动治疗师，需要大量的成本和人力来实施透析中的运动，在空间和人员短缺的情况下很难组织这种干预。即使有积极性，肾科医生也很难坚持透析内运动计划。现实情况是，在欧洲的肾脏病中心，无论是透析内运动还是在家运动，都很少开展。由于欧洲国家缺乏对这一问题的系统调查，我曾请德国、英国、比利时、西班牙和意大利的主要肾脏病学家对本国为透析患者提供运动项目的肾脏病学中心进行粗略估计，得到的答复无一例外都是 "不到 10%"。由于德国联邦联合委员会创新基金（Innovationsfond des Gemeinsamer Bundesausschuss，拨款号 01NVF17052）的慷慨资助，DiaTT 试验才得以进行。DiaTT 的研究人员估计，在德国进行个性化培训的费用约为每人每次透析 25 欧元（https://www.eurekalert.org/news-releases/995624），如果预计所有透析疗程都要进行透析内运动，则每年的费用约为 3,500 欧元。这笔费用相当于德国每年血液透析费用的 15%（23,341 欧元）（9）。由于每张透析床/椅的自行车设备成本加维护成本约为 7000 欧元（10），因此启动透析过程中的运动计划意味着肾内科的初始投资并不小。

由于 Kirsten Anding-Rost 和其他 DiaTT 研究人员的申请和能力，以及 Gemeinsamer Bundesausschuss 创新基金的慷慨资助，DiaTT 无疑是一项成功的试验。然而，由于没有德国法定医疗保险的认可，这项计划很难维持下去。该试验的成本效益分析目前仍未公布。一项类似的试验，即 "规定血液透析内运动以提高生活质量"（PEDAL）试验招募了 379 名血液透析患者，其中 243 人完成了为期 6 个月的干预。与 DiaTT 相比，PEDAL 在生活质量、最大氧饱和度或其他体能表现指标方面均无明显改善。尽管费用低于 DiaTT，但实施 PEDAL 干预的成本也相当可观（每位参与者每年 598 美元至 1092 美元）。表 1 总结了 PEDAL 中确保透析内运动计划所需的人员，并与 EXCITE 试验中步行运动所需的人员进行了比较。这种正面对比清楚地表明，步行运动计划所需的资源只是透析内运动计划所需资源的一小部分。

因此，如果我们要在透析人群中推广体育运动，像 EXCITE 试验中采用的家庭为基础的计划似乎是一种更简单、更具成本效益的方法。EXCITE 中的训练不需要特殊设备，而且几乎可以在任何地方进行训练。在 EXCITE 试验中，只有截肢者和无法站立的患者被排除在外。即使是残障患者，在适当的帮助下，步行也可以成为一种社交活动，让个人在家人或朋友的帮助下步行，这可以让运动变得更加愉快和长期。最后，步行是一种负重运动，可以在一定程度上预防肾衰竭患者骨病的恶化。

转自：“一起学科研”微信公众号

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